跟踪了解改变临床实践的慢性淋巴细胞性白血病 (CLL) 药物(wù)是比较困难的。自去年 11 月以来，FDA 批准了三款新(xīn)的药物(wù)，增加了另一款治疗这种无痛白细胞癌症药物(wù)的新(xīn)适应症。由于一些人花(huā)费了十多(duō)年时间来研究这种白血病，所以我对这些靶向药物(wù)背后的科(kē)學(xué)及為(wèi)患有(yǒu)这种疾病的人们带来这种潜在拯救生命的新(xīn)治疗选择感到兴奋。

　　但或许也应该需要警醒。有(yǒu)这么多(duō)出色的靶向药物(wù)可(kě)供使用(yòng)，一些肿瘤专家及血液學(xué)家可(kě)能(néng)急切或渴望治疗早期的 CLL 病例，而此时“观察与等待”或许是最好的方式。直到最近几年，很(hěn)少有(yǒu)药物(wù)可(kě)供使用(yòng)，对大多(duō)数没有(yǒu)症状的 CLL 患者来说观察是标准的方式。多(duō)数患者几年甚或几十年的确很(hěn)好，不需要任何介入治疗。

　　目前，有(yǒu)有(yǒu)效治疗药物(wù)可(kě)供使用(yòng)，等待反而成為(wèi)了挑战。对于早期疾病患者来说，在一听到这些新(xīn)的 CLL 药物(wù)时可(kě)能(néng)比较伤脑筋，他(tā)们可(kě)能(néng)容易理(lǐ)解“让我们开始治疗吧。”作為(wèi)肿瘤专家，与说服患者用(yòng)药治疗相比，说服缺少症状的 CLL 患者让他(tā)们理(lǐ)解尚不需要治疗，让患者充分(fēn)相信他(tā)们不用(yòng)去找另一位可(kě)以迅速治疗他(tā)们的医生通常会更加困难。

　　美國(guó)癌症研究所报道称，美國(guó)每年大约有(yǒu) 1.572 万 CLL 新(xīn)病例，而 4600 人会死于这种疾病。CLL 是一种典型地增長(cháng)缓慢的 B 淋巴细胞恶性肿瘤，倾向于影响老年人，男性比女性更易患这种病。据美國(guó)癌症协会提供的信息，确诊时的平均年龄為(wèi) 72 岁。在儿童中，它是极其罕见的，在 40 岁以前也是不寻常的。但 CLL 的确在四十多(duō)岁、五十多(duō)数及六十多(duō)岁时发生，并且能(néng)逐渐通过常规血液检查检测到。

　　45 岁的 Schorr 是一位医學(xué)记者，他(tā)在 1996 年被确诊患有(yǒu) CLL。“一位朋友同时也被确诊患有(yǒu)这种疾病，” Schorr 通过邮件写道。“他(tā)从不需要治疗。还有(yǒu)其他(tā)这样的人。所以正因為(wèi)有(yǒu)更多(duō)的药物(wù)可(kě)供使用(yòng)，我们不应该急于去治疗。另外我们也负担不起这些药物(wù)，”他(tā)补充称。

　　2000 年，Schorr 接受了他(tā)的第一次，也是仅有(yǒu)的一次 CLL 治疗。他(tā)接着建立了网站 Patient Power.info，并担任 Patient Empowerment Network 主席，这是一家非赢利组织，该组织从 Pharmacyclics、吉利德和基因泰克等公司获得不受限制的教育资助金。目前，Schorr 已经 63 岁，他(tā)生活在康涅狄格州，他(tā)大部分(fēn)时间致力于患者宣传。

　　在提议一些避免过度治疗的方法之前，為(wèi)了让读者对 CLL 有(yǒu)所了解，我将讲解一些新(xīn)的药物(wù)。2013 年 11 月 1 日，FDA 以突破性治疗药物(wù)资格批准 Gazyva(obinutuzumab)，这款药物(wù)是一种抗體(tǐ)，当它连接到细胞表面 CD20 上时，可(kě)以加速恶性肿瘤细胞死亡。这款药物(wù)由罗氏子公司基因泰克生产，它获批与苯丁酸氮芥合并用(yòng)药，苯丁酸氮芥是过去半个世纪以来一直被用(yòng)来治疗 CLL 的药物(wù)。与其它抗體(tǐ)一样，Gazyva 需要以静脉注射给药。这款药物(wù)比较昂贵，并且有(yǒu)风险。

　　2014 年 4 月 17 日，FDA 批准奥法木(mù单抗新(xīn)适应症，这是另一款可(kě)以与 CD20 相连接的抗體(tǐ)，它旨在通过活化补體(tǐ)及健康免疫系统的其它部位来增强对恶性肿瘤的杀伤力。这款药物(wù)由葛兰素史克生产，通过输液给药。与 Gazyva 一样，它获批与苯丁酸氮芥合并使用(yòng)。这款药物(wù)比较昂贵，并有(yǒu)风险。

　　2014 年 2 月 12 日，FDA 批准靶向口服治疗药物(wù)依鲁替尼用(yòng)于难治性或复发性 CLL 患者治疗。这款药物(wù)由 Pharmacyclics 生产，它通过抑制布鲁顿酪氨酸激酶可(kě)阻断细胞生存信号，这款药物(wù)于 2013 年首次获批用(yòng)于套细胞淋巴瘤。几周之前，即 2014 年 7 月 28 日，FDA 扩大其适用(yòng)范围，批准其提前用(yòng)于 17 号染色體(tǐ)缺失的患者，17 号染色體(tǐ)缺失是一种遗传异常，通常预示着较差的预后。依鲁替尼比较昂贵。与其它药物(wù)一样，这款药物(wù)存有(yǒu)风险。

　　2014 年 7 月 23 日，FDA 批准口服 PI3K-δ抑制剂 Zydelig(idelalisib) 用(yòng)于复发性 CLL 患者，这是一种与小(xiǎo)淋巴细胞淋巴瘤(SLL)和滤泡性淋巴瘤相关的病症。有(yǒu)关这款新(xīn)药用(yòng)于 CLL 的一篇主要论文(wén)于去年 3 月发表在《新(xīn)英格兰医學(xué)杂志(zhì)》上。

　　Zydelig 由吉利德生产，这款药物(wù)比较昂贵，并有(yǒu)风险。该药对其它 PI3K 活跃癌症可(kě)能(néng)有(yǒu)效，并正在测试当中，这款药物(wù)还比较新(xīn)，以至于目前 MedlinePlus 和 PubMed Health 均未对其应用(yòng)和副作用(yòng)提供直接的信息。

　　明显的事情是 CLL 患者与他(tā)们的医生面临着惊人的一系列选择。不幸的是，前瞻性临床试验不太可(kě)能(néng)说明哪些患者及患者多(duō)早能(néng)使用(yòng)这款药物(wù)，最好是进一步研究。多(duō)数临床试验由行业资助。即使研究人员开始进行“观察与等待”，招募或许是个问题。医生与患者可(kě)能(néng)受到一种试验设计的影响，在该设计中一些患者可(kě)以得到治疗，而另一些患者却不能(néng)。

　　不要误会。好多(duō) CLL 患者的确需要并受益于治疗。我已看到有(yǒu)患者死于这种疾病，当这种疾病暴发时，它可(kě)能(néng)是灾难性。如果不经治疗，晚期 CLL 可(kě)引起损毁外形的大腺體(tǐ)、低血小(xiǎo)板性出血、杀手性感染及其它问题。这些新(xīn)的药物(wù)应该改变这一切。晚期 CLL 之前被认為(wèi)不可(kě)治愈，而现在可(kě)能(néng)会治愈，这是令人惊讶的。

　　与其它恶性肿瘤一样，防止过度治疗的最好方法是确保医生目前能(néng)得到教育，熟知“较少”治疗的方法，不被经济刺激驱使去给患者进行治疗。对患者来说，最好的预防是让患者知道不是所有(yǒu)带有(yǒu)恶性肿瘤标签的病症进行治疗就是适当的。患者必须询问，“你能(néng)给出毒性最小(xiǎo)的治疗方法是什么，以便我可(kě)能(néng)选择有(yǒu)生活质量的活着，特别是对于这种形式的癌症?”