溶血性贫血的实验室诊断

　　一、概述

　　溶血性贫血(hemolysis anemia, HA)或溶血性疾病是限指那些红细胞呈病理(lǐ)性的破坏增加，而骨髓对贫血的刺激反应没有(yǒu)受到损坏的疾病，即是以红细胞的破坏和活跃的红细胞生成同时并存為(wèi)特征的一组疾病。这种特征一般不会在具有(yǒu)一定溶血成分(fēn)或骨髓增生不良性贫血中见到。由于红细胞破坏刺激正常骨髓，其红系统增生的能(néng)力可(kě)以达到正常时的6到8倍。理(lǐ)论上推论红细胞的寿命从正常的120天降低到15-20天时仍然没有(yǒu)贫血的发生，这种状态称為(wèi)代偿性溶血性疾病。尽管骨髓红细胞生成极度活跃，但是，红细胞的寿命太短以至于贫血仍然出现，这种状态称為(wèi)溶血性贫血。

　　溶血性贫血有(yǒu)多(duō)种分(fēn)类法，但是，没有(yǒu)一种是完全令人满意的。

　　从临床的角度将溶血性贫血分(fēn)為(wèi)急性和慢性两大类，但是，这种分(fēn)类的有(yǒu)限性在于慢性溶血有(yǒu)急性发作期。

　　更有(yǒu)价值一点的分(fēn)类是基于溶血的部位而进行的分(fēn)类，即将红细胞主要是在循环中破坏的称為(wèi)血管内溶血，而将红细胞主要在组织巨噬细胞中被破坏的称為(wèi)血管外溶血。后者有(yǒu)一些独一无二的表现，如游离血红蛋白血症、血红蛋白尿、含铁血黄素尿等，使这类溶血很(hěn)容易识别和诊断。但是，大多(duō)数溶血性贫血是血管外溶血。

　　将溶血性贫血分(fēn)為(wèi)遗传性和获得性两大类(表8-5-1)，这是对临床而言最有(yǒu)用(yòng)的分(fēn)类方法。红细胞的过度破坏可(kě)以是红细胞内在的缺陷，也可(kě)以是红细胞外在的缺陷，而红细胞本身是完全正常的。一个十分(fēn)有(yǒu)用(yòng)原则是遗传性的溶血性贫血由红细胞内在的缺陷所致，而获得性的溶血性贫血是红细胞外在缺陷所致。关于这个原则的极少数的例外是：①阵发性睡眠性血红蛋白尿是一种获得性的以红细胞内在缺陷為(wèi)特征的溶血性贫血;②葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，当外界因素不存在时(最常见的是药物(wù))，往往是处于无疾病状态;③热损伤性溶血，诱导生成一种获得性的红细胞内在缺陷。

　　遗传性溶血性贫血获得性溶血性贫血A.红细胞膜缺陷A.性溶血遗传性球性红细胞增多(duō)症血型不合的反应遗传性椭圆性红细胞增多(duō)症新(xīn)生儿溶血病遗传性口型红细胞增多(duō)症自身免疫性溶血性贫血(温抗體(tǐ))棘细胞增多(duō)症自身免疫性溶血性贫血(冷抗體(tǐ)) 药物(wù)性免疫性溶血性贫血B.红性细胞酵解酶类缺乏B.创伤和微血管病性溶血性贫血丙酮酸激酶缺乏瓣膜修复和其他(tā)心脏异常磷酸葡萄糖异构酶缺乏溶血性尿毒症综合征 血栓性血小(xiǎo)板减少性子痫C.磷酸戊糖途径和C.感染因素谷胱甘肽代謝(xiè)酶类缺乏原虫感染葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 　感染谷氨酰半胱氨酸合成酶缺乏D.化學(xué)物(wù)质、药物(wù)和蛇毒D.珠蛋白合成和结构异常E. 物(wù)理(lǐ)因素血红蛋白病烧伤地中海贫血 　人工心脏瓣膜 行军性血红蛋白尿症F.阵发性睡眠性血红蛋白尿症

　　二、临床表现

　　据國(guó)内统计资料显示，溶血性贫血约占同期贫血患者的10%到15%。我國(guó)南方以先天性溶血性贫血為(wèi)主，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等，而北方以获得性溶血性贫血為(wèi)主，如自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

　　(一)慢性先天性溶血性贫血

　　慢性先天性溶血性贫血的临床表现主要与血红蛋白减少和红细胞破坏过多(duō)有(yǒu)关，包括贫血、黄疸、溶血危象、脾肿大和胆结石，较少见的是慢性小(xiǎo)腿溃疡和骨骼异常。

　　1.贫血 贫血症状取决于贫血的程度和贫血进展的速度。除可(kě)以有(yǒu)心悸、无力、呼吸短促、體(tǐ)位性头昏、头痛外，耳鸣是显著贫血的一个特征性症状。皮肤粘摸苍白，静息或活动后心动过速、脉压差大，有(yǒu)时可(kě)有(yǒu)心尖區(qū)功能(néng)性收缩期杂音。评价这类症状的要点是血红蛋白浓度和临床症状之间没有(yǒu)简单的相关性，贫血的症状不是特异性的。

　　2.溶血性黄疸 有(yǒu)时新(xīn)生儿贫血和黄疸可(kě)以非常重，而被误认為(wèi)新(xīn)生儿免疫性溶血，因為(wèi)恐惧核黄疸的后果而进行换血治疗。在较大的儿童和成年人，大部分(fēn)仅為(wèi)巩膜黄染，或黄疸可(kě)能(néng)很(hěn)轻而不被发觉。但仔细询问可(kě)以发现有(yǒu)因為(wèi)轻微感染或其他(tā)疾病出现一过性的黄疸。单纯由于溶血，胆红素很(hěn)少超过6mg/dl，如超过则提示可(kě)能(néng)合并有(yǒu)肝、胆系统损害。

　　3.轻度到中度脾肿大 这是异常的红细胞在脾脏中慢性破坏时脾脏的工作性增生的表现。

　　4.溶血危象(hemolytic crisis)或再生障碍危象(aplastic crisis) 慢性先天性溶血長(cháng)期相对无症状依赖于红细胞的破坏与骨髓红系造血增加之间形成的一种脆弱的平衡。一旦这种平衡被打破，血红蛋白浓度将出现迅速的、戏剧性的降低，既溶血危象。最常见的溶血危象是骨髓红细胞暂时性的再生障碍。这种情况虽不是全部，但大部分(fēn)是由于B19型人类微小(xiǎo)病毒(human parovovirus, HPV)感染所致。任何感染了HPV的慢性先天性溶血性贫血的病人都是溶血危象的高危人群，但最常见的是镰形细胞贫血患者。所以，一般先有(yǒu)轻度感染，然后骨髓红细胞系统再生障碍，但短期内恢复，并有(yǒu)反跳的过度增生，此过程大约10~12天。

　　危象发生时，患者的血红蛋白浓度急剧下降20~60g/L，甚至于危急生命。网织红细胞急速降低或缺如。骨髓是增生性的，但红细胞系统增生低下，特别是幼红细胞难见，可(kě)见巨大的原红细胞為(wèi)突出的特征。危象以网织红细胞增多(duō)、退烧、白细胞和血小(xiǎo)板增多(duō)為(wèi)恢复的标记。

　　5.胆结石及其并发症 这可(kě)能(néng)是先天性溶血性贫血病人的突出表现，也可(kě)以是首发的表现。典型的溶血性贫血的结石是一种“黑色”结石。

　　6.小(xiǎo)腿溃疡 这是先天性溶血比较特别而又(yòu)相对少见的并发症，出现于遗传性球型红细胞增多(duō)症和镰形细胞贫血是特征性的。一般是慢性的、反复发作的，愈合后皮肤有(yǒu)硬化和色素沉着，可(kě)因溶血过程的终止(如脾切除)而突然愈合。

　　7.骨骼的异常 主要见于生長(cháng)发育期的、严重的溶血性贫血，由于红骨髓明显扩张导致的“塔型”颅骨，额骨和顶骨增厚和呈毛发状改变，以及上颌和上牙齿异常等。这种异常在重型地中海贫血是特征性的，也可(kě)见于镰形细胞贫血。

　　(二)后天获得性溶血性贫血

　　1.急性溶血 多(duō)见于血型不合的输血、某些自身免疫性溶血、血栓性血小(xiǎo)板减少性子痫、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者服用(yòng)氧化性药物(wù)后等。可(kě)突然发病，常见头、背、腹或肢體(tǐ)疼痛，以及呕吐、寒战和发热。腹痛可(kě)以十分(fēn)严重，其肌肉的痉挛和强制被误认為(wèi)需外科(kē)治疗的急腹症。严重者甚至发生周围循环衰竭、少尿或无尿和急性肾功能(néng)衰竭。苍白、黄疸、心动过速其他(tā)贫血的表现明显。

　　2.慢性溶血 起病隐逸的获得性溶血性贫血更多(duō)见的是慢性溶血，临床表现类似于先天性溶血性贫血。

　　3.获得性溶血性贫血 可(kě)以是某些基础疾病的表现之一，此时基础疾病的临床表现可(kě)能(néng)成為(wèi)主要的，往往掩盖了溶血的临床表现，如淋巴瘤、系统性红斑狼疮或支原體(tǐ)肺炎等。

　　三、检查与诊断

　　(一) 溶血性贫血的一般诊断方法

　　溶血性贫血的诊断包括两大方面，即首先确定有(yǒu)无溶血的存在，然后确定溶血的病因。

　　1.确定溶血的存在 溶血的存在是以红细胞寿命缩短或破坏过多(duō)与骨髓红细胞造血代偿性增加同时并存為(wèi)特征。

　　红细胞寿命缩短或破过多(duō)的证据有(yǒu)：红细胞寿命测定明显缩短，血红蛋白浓度降低，血中游离血红蛋白浓度增加，乳酸脱氢酶总活性或/和同功酶活性增加，血清间接胆红素增加，尿胆原阳性，血红蛋白尿和含铁血黄素尿等。

　　因為(wèi)红细胞破坏刺激红细胞生成素分(fēn)泌增加所致的骨髓红细胞系统代偿性增生的证据有(yǒu)：外周血网织红细胞增加，骨髓呈增生性改变，粒/红比例倒置。

　　2.确定溶血的病因 明确溶血病因应从临床和实验室两个方面入手。

　　(1)临床证据 通过病史和临床检查提供的第一手资料对分(fēn)析溶血是先天性还是后天性的非常重要。幼年时发病，家庭成员中有(yǒu)贫血、黄疸或脾大提示遗传性溶血性贫血，成年以后起病多(duō)考虑获得性的溶血性贫血。当溶血与服用(yòng)药物(wù)有(yǒu)时间上的关系时，应考虑酶缺乏所致的先天性溶血性贫血。

　　获得性溶血性贫血中最多(duō)见的是自身免疫性溶血性贫血，此时如全身淋巴结肿大应想到恶性淋巴瘤，冷环境下手足发绀和溶血加重应考虑支原體(tǐ)感染，关节痛、面部红斑和心、肾受损提示系统性红斑狼疮。

　　有(yǒu)联合瓣膜损害或心脏瓣膜置换术后的溶血应考虑机械性溶血;突然出现的贫血、黄疸和出血三联症及多(duō)器官功能(néng)障碍是典型的微血管病性溶血。

　　(2)实验室证据 诊断溶血性贫血的病因时应当将最初的全血细胞计数和后续的病因诊断试验结合分(fēn)析。

　　注意仔细地进行下的细胞形态學(xué)检查对鉴别诊断有(yǒu)特殊的意义。如形态上异常的球性红细胞，几乎可(kě)以肯定是遗传性球性红细胞增多(duō)症或自身免疫性溶血性贫血;裂形红特别增多(duō)同时伴小(xiǎo)球性红细胞，对于机械溶血也是特异性的。发现形态异常的球性红细胞，几乎可(kě)以肯定是遗传性球性红细胞。靶性形红细胞增多(duō)见于地中海贫血和不稳定血红蛋白病。

　　红细胞渗透脆性试验可(kě)作為(wèi)遗传性溶血性贫血病因诊断的筛选试验：

　　①渗透脆性增高提示红细胞膜异常，应特别注意结合红细胞的形态學(xué)结果;

　　②正常提示红细胞酶异常，应进一步测定红细胞酶类的活性;

　　③降低提示血红蛋白异常，应进一步做血红蛋白電(diàn)泳

　　四、 常见的溶血性贫血

　　常见溶血性贫血

　　(一)遗传性球性红细胞增多(duō)症

　　1.概述 遗传性球性红细胞增多(duō)症(hereditary spherocytosis, HS)是中欧和北欧居民(mín)中最常见的一种红细胞膜异常的溶血性贫血。本病多(duō)属于常染色體(tǐ)显性遗传，是由于红细胞膜上的蛋白结构异常，对钠离子的通透性增加，伴随细胞内的水分(fēn)增加。这使得红细胞體(tǐ)积增大，由双凹园盘形转化為(wèi)球形。

　　这种球形红细胞变形能(néng)力降低，通过脾脏时被截留后在巨嗜细胞内破坏。当这种破坏不能(néng)被骨髓的增生所代偿时，溶血性贫血就出现。

　　2.临床特征 少数新(xīn)生儿期就出现核黄疸，大多(duō)数在儿童期发病，轻型病人到成年时才诊断。偶尔可(kě)以表现為(wèi)急性溶血或溶血危象。典型病例為(wèi)中等度脾肿大，慢性溶血性贫血。阳性家族史非常重要，无家族史者為(wèi)自发性突变。

　　3.实验室检查与诊断 实验室检查除渗透脆性增加外，还有(yǒu)外周血涂片上小(xiǎo)球性红细胞增多(duō)，且大多(duō)在10%以上，可(kě)高大60~70%;自溶血试验溶血大于5%;酸化甘油溶血试验阳性。

　　血涂片和阳性家族史有(yǒu)决定性的诊断价值。若小(xiǎo)球性红细胞大于10%，渗透脆性增加，有(yǒu)阳性的家族史，无论有(yǒu)无症状，遗传性球性红细胞增多(duō)症的诊断即成立。

　　脾切除可(kě)以永久性消除溶血。如果脾切除后仍出现溶血，则应考虑遗传性球性红细胞增多(duō)症的诊断不正确。

　　(二)葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症

　　1.概述 在已发现的遗传性红细胞酶缺陷病中，葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症(glucose-6-phosohate dehydrogenase deficiency, G6PD)是最常见的一种。主要分(fēn)布于非洲、亚洲和有(yǒu)此两种血统的人群中，地中海區(qū)域也较常见。

　　G6PD基因位于X染色體(tǐ)上，以伴性不完全显性方式遗传。携带G6PD疾病基因的男性和纯合子女性為(wèi)疾病患者，而杂合子女性因两条X染色體(tǐ)中一条随机失活，细胞G6PD的表达很(hěn)不一致，可(kě)从正常到明显缺乏不等。

　　WHO将G6PD基因突变形成的变异體(tǐ)分(fēn)為(wèi)5类：Ⅰ类：严重酶缺乏，慢性溶血性贫血;Ⅱ类：严重酶缺乏，间断溶血;Ⅲ类：中度酶缺乏，药物(wù)或感染诱导间断溶血;Ⅳ类：酶活性正常，无溶血;Ⅴ类：酶活性升高，无溶血。后两类无临床意义。

　　G6PD活性降低，使细胞的还原能(néng)力(还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸和还原型谷光苷肽)缺乏。这是保护细胞免受氧化损伤的重要生理(lǐ)基础。有(yǒu)被氧化可(kě)能(néng)的物(wù)质，如血红素的亚铁离子、血红蛋白和其他(tā)结构蛋白的巯基被氧化而损伤，使红细胞变得僵硬，易被脾脏和肝脏中的巨嗜细胞破坏而导致溶血。

　　2.临床特征 G6PD临床表现有(yǒu)4种类型。①急性溶血性贫血(aute hemolytic anemia)：患者在疾病稳定期无贫血表现，只在某些诱导因素作用(yòng)下才发生。常见的诱因有(yǒu)药物(wù)(伯氨喹)、感染和某些代謝(xiè)紊乱状态(糖尿病酸中毒)。②先天性非球性红细胞性溶血性贫血(congenital nonspherocutic anemia)：患者多(duō)為(wèi)Ⅰ类变异型。其共同特点是體(tǐ)外酶活性降低，且极不稳定。患者在新(xīn)生儿期即可(kě)有(yǒu)黄疸和贫血。溶血无明显诱因。药物(wù)和病毒感染可(kě)加重溶血。一般是轻到中度贫血，间歇性黄疸，网织红细胞10~15%,少数患者有(yǒu)脾大。③新(xīn)生儿高胆红素血症(netonatal hyperbilirubinemia)多(duō)于出生后一周内发生黄疸;④蚕豆病(favism)：以儿童居多(duō)。发病具有(yǒu)明显的季节性(3~5月)，患者具有(yǒu)进食新(xīn)鲜蚕豆或哺乳期婴儿有(yǒu)母亲进食蚕豆史，摄入蚕豆后数小(xiǎo)时至数天突然发生急性血管内溶血，表现為(wèi)头痛、背痛、恶心、寒战和发热，继之出现血红蛋白尿和黄疸。蚕豆并非引起所有(yǒu)的G6PD缺乏症患者发生溶血，同一患者也不是每次进食蚕豆均发病。所以，发病机理(lǐ)不清楚。

　　3.实验室检查与诊断 实验室检查包括G6PD活性筛选试验(表8-5-2)和定量试验。前者不能(néng)有(yǒu)效的检出女性杂合子，有(yǒu)条件的应提倡使用(yòng)后者。

　　表8-5-2 G6PD活性筛选试验及结果

　　试验

　　正常 中度缺乏 严重缺乏

　　高铁血红蛋白还原试验

　　>75% 31~74% <30%

　　(还原率)

　　脐血>78% 脐血41~77% 脐血<40%

　　荧光斑点试验(显荧光)

　　<10分(fēn)钟 10~30分(fēn)钟 >30分(fēn)钟

　　硝基四氮唑蓝纸片法

　　紫蓝色 淡紫蓝色 红色

　　Heinz 包涵體(tǐ)试验

　　<30% >45% >45%

　　(≥5个包涵體(tǐ)的RBC)

　　注：高铁血红蛋白还原敏感性最高;试验荧光斑点试验特异性最高。Heinz 包涵體(tǐ)试验阳性主要在溶血期间。

　　每一个阵发性出现的、伴Coombs试验及酸溶血试验阴性的、具有(yǒu)高发病率人种血统的男性急性溶血患者，都应考虑到G6PD缺乏症的可(kě)能(néng)。

　　G6PD缺乏症的诊断依靠实验室证据，阳性家族史非常有(yǒu)用(yòng)。筛选试验中两项中度异常，或一项中度异常伴排除其它血红蛋白病后的Heinz 包涵體(tǐ)试验阳性(>45%)，或一项中度异常伴阳性家族史，或一项严重异常，或定量测定酶活性异常，即可(kě)确定诊断。

　　具备以下标准者诊断為(wèi)G6PD缺乏所致的急性溶血：符合G6PD缺乏症的诊断;有(yǒu)急性溶血的证据;有(yǒu)服用(yòng)可(kě)疑药物(wù)或感染的历史。

　　具备以下标准者诊断為(wèi)先天性非球形红细胞性溶血性贫血：符合G6PD缺乏症的诊断，G6PD活性严重缺乏或接近于零;符合慢性溶血性贫血的诊断;排除其他(tā)红细胞酶缺乏及异常血红蛋白病。

　　具备以下标准者诊断為(wèi)G6PD缺乏所致的新(xīn)生儿高胆红素血症：符合G6PD缺乏症的诊断;符合溶血的诊断;成熟儿血清总胆红素>205.2μmol/L，未成熟儿>256.5μmol/L，以间接胆红素為(wèi)主;排除其他(tā)原因所致黄疸者。

　　具备以下标准者诊断為(wèi)蚕豆病：符合G6PD缺乏症的诊断;半月内有(yǒu)进食蚕豆史;有(yǒu)急性溶血的证据。

　　急性溶血期，G6PD活性正常而又(yòu)高度怀疑為(wèi)G6PD缺乏症的病例，建议在急性溶血期2~3月后复查G6PD活性，将准确地反映G6PD活性而肯定诊断。因為(wèi)G6PD活性较低的红细胞迅速被破坏。

　　(三)免疫性溶血性贫血

　　1.概述 免疫性溶血贫血(immune anemia)是一组由于红细胞表面结合抗體(tǐ)或/和补體(tǐ)而引起的溶血性贫血。主要包括自身免疫性(温抗體(tǐ)型和冷抗體(tǐ)型)、同种免疫性(血型不合输血和新(xīn)生儿溶血病)和药物(wù)免疫性(自身抗體(tǐ)型、免疫复合物(wù)型和半抗原型)溶血性贫血。

　　2.实验室检查与诊断 直接抗人球蛋白试验阳性是诊断免疫性溶血性贫血的依据。但是，其结果与溶血的严重程度之间没有(yǒu)关系。进一步的试验可(kě)以帮助分(fēn)类：①同种免疫性溶血性贫血通过血型鉴定可(kě)以确诊;②药物(wù)性免疫性溶血常有(yǒu)明确的药物(wù)接触史，如睇波芬、大剂量的青霉素、一般剂量的头孢菌素、長(cháng)期使用(yòng)甲基多(duō)巴等，间接Coomb’s未加药物(wù)阴性，加药物(wù)后為(wèi)阳性。③符合表8-5-3条件者可(kě)分(fēn)别诊断為(wèi)温抗體(tǐ)型或冷抗體(tǐ)型自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)。

　　一旦确立了免疫性溶血性贫血的诊断，就应当进一步查明或排除引起继发性溶血性贫血的原发病，如有(yǒu)针对性的药物(wù)史，系统性红斑狼疮和淋巴瘤等诊断试验。

　　表8-5-3 自身免疫性溶血性贫血的诊断依据

　　温抗體(tǐ)型

　　冷抗體(tǐ)型

　　获得性溶血性贫血

　　获得性溶血性贫血

　　直接Coomb’s 试验IgG 或/和C3 +

　　直接Coomb’s试验IgG-/C3 +

　　4个月内无输血和特殊药物(wù)史

　　*寒冷时手足发绀

　　*冷凝集素效价>1：40

　　@冷热溶血试验+

　　注 *冷凝集素综合征 @阵发性冷性血红蛋白尿

　　(四)阵发性睡眠性血红蛋白尿

　　1.概述 阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnoctural hemoglobinurea, PNH)是唯一的获得性的红细胞膜缺陷所致的溶血病。已证明本病為(wèi)造血干细胞的糖化磷脂酰肌醇-锚(GPI-A)基因突变，导致GPI-锚磷脂合成障碍而致的造血系统的良性克隆性疾病。多(duō)种调节细胞对补體(tǐ)敏感性的蛋白(如CD59、CD55)都属于GPI锚连接蛋白，需GPI锚磷脂才能(néng)连接于细胞膜上。PNH时，由于GPI-锚磷脂缺乏，CD59和CD55等补體(tǐ)调节蛋白不能(néng)连接于细胞膜上，使细胞对补體(tǐ)的敏感性增加。这种补體(tǐ)敏感的异常细胞不断增殖、分(fēn)化，形成一定数量的细胞群时即发病，表现為(wèi)血管内溶血。由于是干细胞的病变，同时影响到粒细胞和血小(xiǎo)板，常见全血细胞减少。根据对补體(tǐ)的敏感性，PNH细胞分(fēn)為(wèi)三型：Ⅰ型对补體(tǐ)的敏感性正常;Ⅱ型对补體(tǐ)中度敏感;Ⅲ型对补體(tǐ)高度敏感。补體(tǐ)敏感细胞的多(duō)少决定了临床表现的差异和血红蛋白尿的发作频率。

　　2.临床特征 主要的临床表现有(yǒu)：

　　①慢性溶血性贫血，其中半数患者有(yǒu)肝或/和脾肿大。

　　②特征性的、间歇性发作的睡眠后血红蛋白尿，从隐血阳性尿到酱油色尿不等，重者伴胸骨后疼痛、腰腹疼痛和发热;但是，只有(yǒu)不到1/4的PNH患者有(yǒu)此种表现。很(hěn)多(duō)因素可(kě)诱发血红蛋白尿，如感染、月经、手术、输血、应激和某些药物(wù)。

　　③主要累及静脉系统的血栓形成，包括肝静脉、肠系膜静脉、门静脉、脾静脉和脑静脉及肢體(tǐ)静脉等，并引起相应的临床表现;剧烈腹痛、肝脏迅速涨大、腹水和黄疸是门静脉系统血栓形成的表现，严重者死亡。在此之前，常有(yǒu)溶血发作。

　　④感染和出血;严重出血是本病致死的另一个主要的原因。

　　实验室检查与诊断

　　3.实验室检查 包括：

　　①血象改变是几乎所有(yǒu)患者有(yǒu)贫血，多(duō)数Hb<60g/L，通常是大细胞性的，如尿中铁丢失过多(duō)，可(kě)呈小(xiǎo)细胞性贫血;可(kě)见有(yǒu)核细胞和红细胞碎片;粒细胞通常减少，血小(xiǎo)板多(duō)為(wèi)中度至重度减少，半数患者為(wèi)全血细胞减少。

　　②半数以上的骨髓三系细胞增生活跃，尤以红系造血旺盛為(wèi)特征;不同穿刺部位增生程度明显差异，可(kě)呈增生低下;血红蛋白尿导致机體(tǐ)缺铁时，可(kě)见细胞内外铁减少。

　　③尿含铁血黄素试验阳性。

　　④溶血存在的实验室证据。

　　⑤补體(tǐ)敏感的红细胞存在的证据。蔗糖溶血试验(筛选试验)阳性;热溶血试验(阴性可(kě)极大程度上排除PNH)阳性;酸溶血试验(确诊试验)阳性;流式细胞术检测发现异常的GPI锚连接蛋白阴性细胞群。

　　任何出现以下情况的患者必须考虑PNH：

　　①不明原因的血管内溶血，特别是伴有(yǒu)血红蛋白尿的患者;

　　②全血细胞减少伴溶血，无论其骨髓的增生程度如何;

　　③反复发着的静脉血栓，特别是腹腔内的静脉血栓;

　　④持续性的、难以解释的铁缺乏伴溶血;

　　⑤慢性溶血患者出现无法解释的、反复发作的腹痛、腰痛和头痛。

　　PNH诊断标准：

　　①临床表现符合PNH或上述必须考虑為(wèi)PNH的情况;

　　②证明有(yǒu)补體(tǐ)敏感的红细胞群存在：蔗糖溶血试验、热溶血试验、含铁血黄素试验只作為(wèi)PNH的筛选试验，只有(yǒu)标准化的酸溶血试验阳性為(wèi)确诊试验。