医改是世界性难题，其中问题千头万绪难理(lǐ)清，但是有(yǒu)一个很(hěn)好的切入点，那就是医生的薪酬。中國(guó)的医生背负了太多(duō)體(tǐ)制障碍的锅，成為(wèi)患者对医疗體(tǐ)系不满的宣泄口，直接表现就是医患矛盾越发尖锐，严重到医院也要实行安检的地步。

医生是救死扶伤的职业，本应该受到全社会的尊重，古代的“响马“还有(yǒu)不杀医的江湖(hú)行规，何况是在文(wén)明的现代呢(ne)。问题出在哪里?根源还在于医生的薪酬制度不合理(lǐ)，医生背负过高的创收压力。

医院疲于创收，医生成了矛盾的“窗口”

目前除了少数顶尖的省级以上医院人满為(wèi)患不愁生计，其它医疗机构都面临巨大的运行压力，越到基层越严重。压力来自三个方面：一是上级医院的虹吸，二是同级医院的竞争，三是职工福利增長(cháng)的需求。

分(fēn)级诊疗因為(wèi)缺乏合理(lǐ)的制度设计，除了位于顶端的省级以上三甲医院，各级医疗机构不但要面临同级竞争，还要面临上级的虹吸，最苦的是基层，因為(wèi)到了网底已无可(kě)虹吸。

除了外在的压力，内部的压力主要来自职工福利的增長(cháng)需求。内外因素共同作用(yòng)的结果就是，医院疲于创收，最终压力只会转嫁到医生的身上，方法是将医生的绩效工资与业務(wù)量挂钩，实行多(duō)劳多(duō)得。当医生被迫将经济利益作為(wèi)首要考虑时，医疗的公益性就无从谈起，医患矛盾就难以调和。

医疗定价不合理(lǐ)

医疗定价不合理(lǐ)，是公立医院普遍粗放经营难以精细发展的重要原因。上世纪80年代医疗市场化改革以后，药品耗材领域市场化脚步更早、更快，医疗服務(wù)定价一直实行政府定价或指导价，导致药品耗材经销领域的竞争更充分(fēn)，在法制不健全的前提下，带金促销逐渐成潜规则，药品回扣应运而生。医药总费用(yòng)的增長(cháng)空间几乎被药品耗材费用(yòng)上涨占据，医疗服務(wù)价格長(cháng)期停滞不前，现行标准还基本停留在上世纪90年代的水平。

随着药品耗材逐渐控制加成比例乃至完全零差率销售，医疗机构彻底丧失了药品耗材的加成利润，盈利只能(néng)来自诊疗费或检查检验费。

随着医保对规范收费的督查力度加大，诊疗费分(fēn)解计费的途径逐渐被封死，医院只能(néng)依靠重复的检查检验来获取微薄的利润。老百姓觉得医院很(hěn)赚钱，实质上利润率极低，还因為(wèi)做大检查，饱受患者诟病，成為(wèi)加剧医患矛盾的重要推手。

从此医生的收入就分(fēn)為(wèi)两大块，體(tǐ)制内的工资收入和體(tǐ)制外的药品回扣收入。其实医生只处在整个药品耗材利益链的最末端，其中包括300万医药代表这一庞大的群體(tǐ)，但是医生却成了整座利益冰山(shān)露出水面的那一角，承受着各种矛盾的冲击，甚至会面临法律的制裁。

回扣的存在助長(cháng)药品耗材价格虚高，带动医疗费用(yòng)过快增長(cháng)，挤占提升诊疗费的空间，导致医生的技术价值无法从劳務(wù)中很(hěn)好體(tǐ)现，医生的合法收入与辛勤付出不匹配。

医生的培养周期長(cháng)、成本高，培养模式与國(guó)外接轨，但是待遇却没有(yǒu)向國(guó)外看齐，导致从毕业当小(xiǎo)医生到熬出头当主任的过程太漫長(cháng)、太痛苦，这也是医生學(xué)毕业较多(duō)，真正穿白大衣的并不多(duō)的根本原因。

医生薪酬设计不合理(lǐ)

而且医生的工资构成也不合理(lǐ)，具體(tǐ)表现為(wèi)基本工资比例过低，绩效占比过高，对医生的激励力度过大，医生為(wèi)挣绩效不得不去拼命扩大业務(wù)量，导致过度医疗屡禁不绝。

中國(guó)医生工资仍参照事业单位工资制度执行，基本工资相对固定，提升的部分(fēn)大多(duō)来自于绩效，而绩效主要跟业務(wù)量挂钩，这就诱导医生去开大处方、做大检查或治疗，加剧患者不满，引发医患对立。

医生比较理(lǐ)想的工资制度应该是固定工资，与业務(wù)量完全脱钩，这样医疗最公益。不要质疑这种模式，中國(guó)医疗市场化改革之前，公立医院医生就是拿(ná)固定工资的，没有(yǒu)绩效也没有(yǒu)奖金，那时的医疗很(hěn)公益。

作為(wèi)世界上最顶尖的医疗机构梅奥诊所的医生也是拿(ná)固定薪水，两周发一次，与业務(wù)量完全脱钩。我认為(wèi)对于省级以上的大医院，医生就应该完全实行固定年薪制，将医生从创收压力下彻底解放出来专心于诊治疑难杂症，推动医學(xué)科(kē)學(xué)的进步。

即便考虑到中國(guó)人口多(duō)，医疗资源还不够充分(fēn)，需要适当激励医生的工作积极性，那基本工资与绩效工资的比例可(kě)以适当提高，我认為(wèi)7：3比较合理(lǐ)。70%的基本工资可(kě)减轻医生的生计压力，30%的绩效工资可(kě)以體(tǐ)现劳动量的差异。两者比例可(kě)根据医疗服務(wù)供给情况动态调整。

中國(guó)的分(fēn)级诊疗一直推不开，归根结底还是因為(wèi)基层医生的待遇太低，难以吸引优秀的人才下沉到基层。

分(fēn)级诊疗推行较好的國(guó)家都有(yǒu)明确的制度规定，全科(kē)医生的收入不低于或高于专科(kē)医生的水平，这是与疾病谱中常见病占比超过80%以上相符合的。

因為(wèi)大医院的工资高发展前景好吸引力强，中國(guó)大部分(fēn)的医學(xué)生都去做了专科(kē)医生，重专科(kē)轻全科(kē)的后果是大医院成了全能(néng)型选手，轻症重症都照单全收，轻症挤占重症患者诊疗资源，尖端医疗资源利用(yòng)不充分(fēn)，医疗體(tǐ)系整體(tǐ)效率低下。

欣慰的是，在医生薪酬方面，可(kě)以看到这几年國(guó)家在努力的从这个方面在改革，只是基于庞大的國(guó)家，基于國(guó)情，会稍微慢一点，但我们看到了國(guó)家的决心。