再障贫血
  再生障碍性贫血（简称再障）：是由多(duō)种原因引起的骨髓造血功能(néng)衰竭的一组综合病征。一般表现為(wèi)贫血、出血、感染、发热（高烧或低烧），并伴有(yǒu)走路乏力，头晕等症状。
再障贫血症状
　　（一)急性型再障　起病急，进展迅速，常以出血和感染发热為(wèi)首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有(yǒu)出血倾向，60%以上有(yǒu)内脏出血，主要表现為(wèi)消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有(yǒu)视力障碍）和颅内出血。皮肤、粘膜出血广泛而严重，且不易控制。病程中几乎均有(yǒu)发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很(hěn)常见。感染和出血互為(wèi)因果，使病情日益恶化，如仅采用(yòng)一般性治疗多(duō)数在一年内死亡。 
　　（二）慢性型再障　起病缓慢，以贫血血為(wèi)首起和主要表现；出血多(duō)限于皮肤粘膜，且不严重；可(kě)并发感染，但常以呼吸道為(wèi)主，容易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可(kě)获得長(cháng)期缓解以至痊愈，但也有(yǒu)部分(fēn)病人迁延多(duō)年不愈，甚至病程長(cháng)达数十年，少数到后期出现急性再障的临床表现，称為(wèi)慢性再障急变型。 
再障贫血实验室检查
　　1、血象 
　　全血细胞减少是再生障碍性贫血最主要的特点之一。急性型再障贫血明显严重于慢性型再障，贫血属正常红细胞、正常色素型，约半数病人初次就诊时血红蛋白低于6g/dl，最低者可(kě)达3g/dl以下。白细胞与中性粒细胞均减少，初诊时白细胞计数大多(duō)為(wèi)2000～3000/μl，病重者可(kě)在1500/μl 以下；淋巴细胞比例相对增高。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。网织红细胞急性再障贫血＜1％，慢性再障贫血常＞1％。血小(xiǎo)板显著减少，病重者可(kě)低于10000/μl。出血时间可(kě)延長(cháng)，血块回缩不良，束臂试验阳性。凝血试验大多(duō)正常。 
　　2、骨髓象 
　　有(yǒu)核细胞显著减少是最主要的发现。 
　　急性型再障贫血，绝大多(duō)数患者进行多(duō)部位骨髓穿刺检查，发现骨髓增生不良，粒、红系细胞减少，非造血红胞(淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞)增多(duō)。不易找到巨核细胞，脂肪组织增多(duō)。 
　　慢性型再障，胸骨和棘突大多(duō)增生活跃，髂骨多(duō)增生减低。增生活跃的部位，红细胞系增多(duō)，晚、幼红细胞的比例增多(duō)，巨核细胞明显减少；增生减低的部位，红系细胞减少，淋巴细胞比例增多(duō)，没有(yǒu)巨核细胞。骨髓小(xiǎo)粒、造血细胞所占的面积比例少于50％，骨髓液中有(yǒu)较多(duō)的油滴。 
　　3、骨髓活检 
　　作骨髓活检发现，红骨髓显著减少，被脂肪组织代替，并可(kě)见非造血细胞分(fēn)布在间质中。 
　　4、其他(tā) 
　　血清铁含量明显增高，血清转铁蛋白饱和度增高，血清未饱和铁结合力降低，血浆铁消失时间延長(cháng)，红细胞利用(yòng)率降低，红细胞内胆碱脂酶活力正常，而阵发性睡眠性血红蛋白尿者则显著减低；抗碱血红蛋白约2/3患者有(yǒu)轻度至中度的增高。 
　　作细胞遗传學(xué)检查发现，多(duō)数患者骨髓细胞无染色體(tǐ)异常，先天性再生障碍性贫血时，染色體(tǐ)断裂与裂隙常常增多(duō)；骨髓闪烁照相，可(kě)见造血骨髓减少。 
再障贫血诊断标准
 再生障碍性贫血诊断标准一般為(wèi)三低一高（即白细胞、红细胞、血小(xiǎo)板低；淋巴细胞高）。再障又(yòu)分(fēn)急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）。
　　急性再障的标准是发病急、贫血、严重感染和内脏出血。血常规化验為(wèi)血色素（HB）下降快，网织细胞＜1％，血小(xiǎo)板（PLT）＜2万。骨髓象三系造血细胞明显减少，淋巴系统高。非造血细胞增多(duō)（淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、肥大细胞）。
　　慢性再障标准是：全血细胞减少，网织红细胞减少，形成三低一高。非造血细胞增多(duō)，巨核细胞减少。骨髓象是三系或二系减少，至少一个部位增生不良，非造血细胞增多(duō)，巨核细胞明显减少，晚幼红增多(duō)。
再障贫血的治疗
　　包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能(néng)恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素為(wèi)主，辅以其他(tā)综合治疗，经过長(cháng)期不懈的努力，才能(néng)取得满意疗效，不少病例血红蛋白恢复正常，但血小(xiǎo)板長(cháng)期处于较低水平，临床无出血表现，可(kě)恢复轻工作。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用(yòng)骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。
　　（一）支持疗法 凡有(yǒu)可(kě)能(néng)引起骨髓损害的物(wù)质均应设法去除，禁用(yòng)一切对骨髓有(yǒu)抑制作用(yòng)的药物(wù)。积极做好个人卫生和护理(lǐ)工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离，积极预防感染。输血要掌握指征，准备做骨髓移植者，移植前输血会直接影响其成功率，尤其不能(néng)输家族成员的血。一般以输入浓缩红细胞為(wèi)妥。严重出血者宜输入浓缩血小(xiǎo)板，采用(yòng)单产或HLA相合的血小(xiǎo)板输注可(kě)提高疗效。反复输血者宜应用(yòng)去铁胺排铁治疗。
　　（二）雄激素 為(wèi)治疗慢性再障首选药物(wù)。常用(yòng)雄激素有(yǒu)四类：①17α-烷基雄激素类：如司坦唑（康力龙，Stanozolone）、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙（oxｙmetholonE）、氟甲睾酮（fluoxｙmetholonE）、大力补（Dianabol）等；②睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮（安雄）和混合睾酮酯（丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮）又(yòu)称"巧理(lǐ)宝"；③非17α-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；④中间活性代謝(xiè)产物(wù)：如本胆脘醇酮和达那唑（Danazol）等。睾酮进入體(tǐ)内，在肾组织和巨噬细胞内，通过5α-降解酶的作用(yòng)，形成活力更强的5α-双氢睾酮，促使肾脏产生红细胞生成素，巨噬细胞产生粒巨噬细胞集落刺激因子；在肝脏和肾髓质内存在5β-降解酶，使睾酮降解為(wèi)5β-双氢睾酮和本胆烷醇酮，后两者对造血干细胞具有(yǒu)直接刺激作用(yòng)，促使其增殖和分(fēn)化。因此雄激素必须在一定量残存的造血干细胞基础上，才能(néng)发挥作用(yòng)，急性、严重再障常无效。慢性再障有(yǒu)一定的疗效，但用(yòng)药剂量要大，持续时间要長(cháng)。丙酸睾丸酮50～100Mg/d肌肉注射，康力龙6～12mg/D口服，安雄120～160mg/d口服，巧理(lǐ)宝250mG每周二次肌肉注射，疗程至少6个月以上。國(guó)内报告的有(yǒu)效率為(wèi)34．9％～81％，缓解率19％～54％。红系疗效较好，一般治后一个月网织红细胞开始上升，随后血红蛋白上升，2个月后白细胞开始上升，但血小(xiǎo)板多(duō)难以恢复。部分(fēn)患者对雄激素有(yǒu)依赖性，停药后复发率达25％～50％。复发后再用(yòng)药，仍可(kě)有(yǒu)效。丙酸睾酮的男性化副作用(yòng)较大，出现痤疮、毛发增多(duō)、声音变粗、女性闭经、儿童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有(yǒu)一定程度的水钠潴留。丙睾肌注多(duō)次后局部常发生硬块，宜多(duō)处轮换注射。17α烷基类雄激素男性化副反应较丙睾為(wèi)轻，但肝脏毒性反应显著大于丙睾，多(duō)数病人服药后出现谷丙转氨酶升高，严重者发生肝内胆汁瘀积性黄疸，少数甚至出现肝血管肉瘤和肝癌，但停药后可(kě)消散。 
　　（三）骨髓移植 是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法，且能(néng)达到根治的目的。一旦确诊严重型或极严重型再障，年龄＜20岁，有(yǒu)HLA配型相符供者，在有(yǒu)条件的医院应首选异基因骨髓移植，移植后長(cháng)期无病存活率可(kě)达60％～80％，但移植需尽早进行，因初诊者常输红细胞和血小(xiǎo)板，这样易使受者对献血员次要组织相容性抗原致敏，导致移植排斥发生率升高。对确诊后未输过血或输血次数很(hěn)少者，预处理(lǐ)方案可(kě)用(yòng)环磷酰胺每天50mg/kG连续静滴4天。國(guó)内已开始应用(yòng)异基因骨髓移植治疗严重再障，并已有(yǒu)获得成功报道。凡移植成功者则可(kě)望治愈。胎肝细胞悬液输注治疗再障國(guó)内已广泛开展，有(yǒu)认為(wèi)可(kě)促进或辅助造血功能(néng)恢复，其确切的疗效和机理(lǐ)尚有(yǒu)待于进一步研究。 
　　（四）免疫抑制剂 适用(yòng)于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用(yòng)的是抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG）。其机理(lǐ)主要可(kě)能(néng)通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有(yǒu)认為(wèi)尚有(yǒu)免疫刺激作用(yòng)，通过产生较多(duō)造血调节因子促进干细胞增殖，此外可(kě)能(néng)对造血干细胞本身还有(yǒu)直接刺激作用(yòng)。剂量因来源不同而异，马ALG10～15mg/（kg?d），兔ATG2．5～4．0mg/（kg?D），共5天，用(yòng)生理(lǐ)盐水稀释后，先皮试，然后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在8～12小(xiǎo)时内滴完；同时静滴氢化考的松，1／2剂量在ALG／ATG滴注前，另1／2在滴注后用(yòng)。患者最好给予保护性隔离。為(wèi)预防血清病，宜在第5天后口服强的松1mg/（kg?d），第15天后减半，到第30天停用(yòng)。不宜应用(yòng)大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后，有(yǒu)的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有(yǒu)效率可(kě)达40％～70％，有(yǒu)效者50％可(kě)获長(cháng)期生存。不良反应有(yǒu)发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小(xiǎo)板减少引起感染和出血，滴注静脉可(kě)发生静脉炎，血清病在治疗后7～10天出现。环孢菌素A（CSA）也是治疗严重型再障的常用(yòng)药物(wù)，由于应用(yòng)方便、安全，因此比ALG／ATG更常用(yòng)，其机理(lǐ)可(kě)能(néng)选择性作用(yòng)于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制产生ＩL-2和γ干扰素。剂量為(wèi)10～12mg／（kg?d），多(duō)数病例需要長(cháng)期维持治疗，维持量2～5mg/（kg?d）。对严重再障有(yǒu)效率也可(kě)达50％～60％，出现疗效时间也需要1～2月以上。不良反应有(yǒu)肝肾毒性作用(yòng)、多(duō)毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，為(wèi)安全用(yòng)药宜采用(yòng)血药浓度监测，安全有(yǒu)效血浓度范围為(wèi)300～500ng/ml。现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可(kě)和骨髓移植相近，但前者不能(néng)根治，且有(yǒu)遠(yuǎn)期并发症，如出现克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。 
　　（五）中医药 治宜补肾為(wèi)本，兼益气活血。常用(yòng)中药為(wèi)鹿角胶、仙茅、仙灵脾、黄芪、生熟地、首乌、当归、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、枸杞子、阿胶等。國(guó)内治疗慢性再障常用(yòng)雄激素合并中医补肾法治疗。 
　　（六）造血细胞因子和联合治疗 再障是造血干细胞疾病引起的贫血，内源性血浆EPO水平均在500u/L以上，采用(yòng)重组人EPO治疗再障必需大剂量才可(kě)能(néng)有(yǒu)效，一般剂量是不会取得任何效果。重组人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治疗再障对提高中性粒细胞，减少感染可(kě)能(néng)有(yǒu)一定效果，但对改善贫血和血小(xiǎo)板减少效果不佳，除非大剂量应用(yòng)。但造血细胞因子价格昂贵，因此目前仅限于重型再障免疫抑制剂治疗时的辅助用(yòng)药，如应用(yòng)ALG／ATG治疗重型再障，常因出现严重粒细胞缺乏而并发感染，导致早期死亡。若该时合并应用(yòng)rHG-CSF可(kě)改善早期粒缺，降低病死率。联合治疗可(kě)提高对重型再障治疗效果，包括ALG／ATG和CSA联合治疗，CSA和雄激素联合治疗等，欧洲血液和骨髓移植组采用(yòng)ALG、CSA、甲基强的松龙和rhG-CSF联合治疗，对重型再障有(yǒu)效率已提高到82％。 
再障贫血的护理(lǐ)：
　　1、预防感染 
　　日常生活中要注意增减衣服，避免受凉。做好各人卫生，保持皮肤清洁，勤洗澡、更衣、剪指甲。居室定时通风，少出入公共场所，外出时戴口罩。注意口腔卫生，餐后睡前漱口。注意肛周清洁，便后坐(zuò)浴（可(kě)用(yòng)不1：1000高锰酸钾溶液坐(zuò)浴），女病人注意会阴清洁。若出现咽痛、咳嗽、流涕、尿痛、牙龈肿痛、、红肿等，应及时到医院治疗，以便早期外理(lǐ)。 
　　2、预防出血 
　　根据病情适当活动，活动时防止滑倒或外伤，以免伤后出血。禁止用(yòng)硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。预防鼻腔粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免损伤鼻腔粘膜，引起出血。注意小(xiǎo)便颜色，女病员注意月经量及时间。若出现头痛、头晕、恶心等，应及时到医院检查治疗。 
　　3、生活照顾 
　　饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物(wù)。尤其要禁食海鲜品。易进食清淡易消化、富含维生素的食物(wù)。日常生活要规律，情绪稳定，适当活动，避免劳累。避免接触有(yǒu)害物(wù)质、辐射及服用(yòng)对骨髓有(yǒu)影响的药物(wù)。贫血、出血较重时，要卧床休息，减少活动，必要时住院治疗。 
　　4、用(yòng)药注意 
　　严格遵医嘱服药，不能(néng)自行调整或减量。定期复查血常规及肝、肾功能(néng) 。中医辨证:再障属中医“虚劳”、“亡血”、“血虚”、“血枯”、“髓枯”等范畴，与肝脾肾的功能(néng)有(yǒu)密切关系。肝肾同源,肾又(yòu)主骨生髓,通于脑,肝藏血,主疏泄,脾统血,主运化。故任何一个脏器出现问题,均能(néng)连及其他(tā)各脏,对骨髓造血系统也有(yǒu)影响。