多(duō)发性骨髓瘤（MM）是一种异质性较强的疾病。近年来，随着检测技术的进步和新(xīn)药的出现，MM患者全周期管理(lǐ)如风险分(fēn)层、危险因素、疗效评估和治疗方案也在不断优化。2023年12月9日-12日，第65届美國(guó)血液學(xué)年会（ASH）在美國(guó)圣地亚哥(gē)（San Diego）以線(xiàn)下结合線(xiàn)上的方式举行，全面且深入地探讨MM患者的全周期管理(lǐ)。本期微课堂特邀湖(hú)州市中心医院寿黎红教授分(fēn)享预后评估的分(fēn)层系统和危险因素、疗效评价方法學(xué)的进展和MRD指导治疗的研究更新(xīn)。

在诊治时进行精准的危险分(fēn)层或预后评估对MM具有(yǒu)重要的临床意义。目前临床上常用(yòng)的风险分(fēn)层系统包括國(guó)际分(fēn)期系统（ISS）、修订的國(guó)际分(fēn)期系统（R-ISS）、國(guó)际分(fēn)期系统的第二次修订版（R2-ISS）和MASS等（图1）。不同的分(fēn)层系统纳入的参数存在一定的差异，因此各具有(yǒu)特点，如R-ISS相较于ISS纳入了细胞遗传學(xué)异常，因此可(kě)以更准确地识别风险分(fēn)层极端的患者¹。此外R2-ISS²和MASS³结合了1q+并使用(yòng)了加权评分(fēn)，可(kě)以更好地对R-ISS Ⅱ期患者进一步分(fēn)层且未来可(kě)纳入新(xīn)的预后变量。但这些系统均存在一定的局限性，如β2微球蛋白、白蛋白和乳酸脱氢酶（LDH）均是非特异性参数，会受到不同的临床变量影响。不仅如此，这些分(fēn)层系统未充分(fēn)考虑患者相关的因素，因此更适用(yòng)于适合移植的新(xīn)诊断MM（NDMM）。

2023年ASH中也探讨了关于MM分(fēn)层系统的研究进展。R2-ISS和MASS于2022年被提出，作為(wèi)较新(xīn)的分(fēn)层系统，其真实世界研究数据较少。一项回顾性分(fēn)析纳入了497例患者，旨在评估不同分(fēn)析系统的预后价值⁴。研究结果显示，与R-ISS相比，MASS与R2-ISS具有(yǒu)相似的准确性和可(kě)靠性，仍需在常规临床实践中进行验证。另一项研究则进一步验证了MASS的预后分(fēn)层价值。MASS-3将含有(yǒu)0、1、≥2个高危因素分(fēn)為(wèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，而MASS-4则是将含有(yǒu)0、1、2、≥3个高危因素分(fēn)為(wèi)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。一项回顾性研究纳入了215例接受自體(tǐ)造血干细胞移植（ASCT）治疗的NDMM患者，旨在评估MASS-3和MASS-4在不同分(fēn)层患者中的应用(yòng)⁵。研究结果显示在118例（64.1%）R-ISS Ⅱ期患者中，MASS-3不能(néng)區(qū)分(fēn)其预后，但MASS-4能(néng)區(qū)分(fēn)其预后。该研究提示了在可(kě)移植NDMM患者中，MASS-4的预后分(fēn)层价值更高。

传统风险分(fēn)层联合新(xīn)参数也是优化的策略之一。既往研究显示循环浆细胞（CPC）在NDMM中具有(yǒu)预后意义，因此一项研究纳入了279例NDMM患者，旨在评估不同R2-ISS分(fēn)期下，CPC高（≥0.05%）或CPC低（＜0.05%）的预后意义⁷。研究结果显示R2-ISS、Ⅱ期且CPC低、Ⅱ期且CPC高、Ⅲ期且CPC低、Ⅲ期且CPC高和Ⅳ期患者的中位无进展生存期（PFS）和OS均存在显著差异（图4）。研究结果提示结合CPC可(kě)识别R2-ISSⅡ/Ⅲ期更高危的患者。

总结 

➤精准化治疗评估分(fēn)层有(yǒu)助于指导分(fēn)层治疗，更新(xīn)的新(xīn)的预后分(fēn)层體(tǐ)系及遗传學(xué)、蛋白水平及细胞水平的预后因素，帮助临床医生识别高危患者。

➤MRD状态是MM重要的预后标志(zhì)，微创的检测方法使得患者更易接受，检测灵敏度逐渐提高使得MM的治愈更加可(kě)能(néng)。

➤基于MRD作為(wèi)MM重要预后标志(zhì)，越来越多(duō)临床试验以MRD状态作為(wèi)研究终点及指导治疗方案选择的重要参考。