真性红细胞增多(duō)症(PV)是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤(MPN)，以红系增生、體(tǐ)质性症状、血栓性事件和对生存的影响為(wèi)主要表现。近十余年来，随着对PV分(fēn)子机制了解的不断深入，PV的诊断标准有(yǒu)了新(xīn)的调整，新(xīn)的靶向治疗药物(wù)也在PV的治疗體(tǐ)系中起着越来越重要的作用(yòng)。

一、PV的诊断标准

2016年世界卫生组织(WHO)髓系肿瘤和急性白血病分(fēn)类指南更新(xīn)了PV的诊断标准，主要标准為(wèi)3条：(1)男性血红蛋白(Hb)>165g/L、女性>160g/L，或男性红细胞比容(HCT)>49%、女性HCT>48%，或红细胞容积升高;(2)骨髓活检示三系高度增生伴多(duō)形性巨核细胞;(3)检出JAK2V617F突变或12号外显子突变。次要标准：血清EPO水平低于正常参考值。PV诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准+次要标准。

二、PV的治疗

1.治疗目标和流程

目前PV的主要治疗措施均无法改变其自然病程，及时治疗可(kě)以延缓疾病的发展，其治疗目标為(wèi)：①预防血栓、出血。②抑制血细胞比容上升及骨髓增殖。③降低转化為(wèi)骨髓纤维化及急性白血病的风险。

需要依据年龄、病史、血小(xiǎo)板及红细胞数，制定个體(tǐ)化方案。根据病人的危险分(fēn)层，其治疗方案也不同，低危组采用(yòng)阿司匹林和静脉放血，高危组采用(yòng)阿司匹林、静脉放血加羟基脲，对于羟基脲不耐受或耐药的高危组患者可(kě)考虑应用(yòng)干扰素或白消安。

图：根据PV危险程度分(fēn)层的治疗流程

2.一線(xiàn)治疗选择

(1)对症处理(lǐ)：静脉放血和骨髓抑制药物(wù)对皮肤瘙痒常无效。由于热水洗澡可(kě)使之加重，应告诫患者减少洗澡次数或避免用(yòng)过热的水洗澡。阿司匹林和塞庚定有(yǒu)一定疗效，但抗组胺药物(wù)无效。

(2)血栓预防：由于栓塞是PV患者的主要死亡原因，因此，确诊患者均应进行血栓预防。首选口服低剂量阿司匹林(100mg/d)，不能(néng)耐受的患者可(kě)选用(yòng)口服潘生丁。

(3)静脉放血：一般来说，开始阶段每2～4d静脉放血400～500ml，HCT降至正常或稍高于正常值后延長(cháng)放血间隔时间，维持红细胞数正常(HCT<45%)。HCT>64%的患者初期放血间隔期应更短，體(tǐ)重低于50kg的患者每次放血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用(yòng)少量多(duō)次放血的原则。静脉放血可(kě)使头痛等症状得到改善，但不能(néng)降低血小(xiǎo)板和白细胞数，对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。年龄<50岁且无栓塞病史患者可(kě)首选此种治疗方法。红细胞单采术可(kě)在短时间内快速降低HCT，在必要时可(kě)以采用(yòng)此治疗。反复静脉放血治疗可(kě)出现铁缺乏的相关症状和體(tǐ)征，但一般不进行补铁治疗。

(4)降细胞治疗：高危患者应接受降细胞治疗。对静脉放血不能(néng)耐受或需频繁放血、有(yǒu)症状或进行性脾脏肿大、有(yǒu)严重的疾病相关症状、PLT>1500×109/L以及进行性白细胞增高亦為(wèi)降细胞治疗指征。

羟基脲或α干扰素(IFN-α)為(wèi)任何年龄PV患者降细胞治疗的一線(xiàn)药物(wù)。在年轻患者(<40岁)中，羟基脲应慎用(yòng)。年長(cháng)患者(>70岁)可(kě)考虑间断口服白消安。

羟基脲起始剂量為(wèi)30mg·kg-1·d-1，口服，1周后改為(wèi)5～20mg·kg-1·d-1，需维持给药并调整用(yòng)药剂量，联合静脉放血治疗(必要时采用(yòng)红细胞单采术)可(kě)降低栓塞并发症。

IFN-α用(yòng)药量為(wèi)(9～25)×106U/周(分(fēn)3次皮下注射)。用(yòng)药6～12个月后，70%患者的HCT可(kě)获控制，20%的患者可(kě)获部分(fēn)缓解，10%无效。此外，还可(kě)使血小(xiǎo)板计数、皮肤瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。

3.二線(xiàn)治疗选择

约25%的患者对羟基脲耐药或不耐受，20%～30%的患者对干扰素不耐受，这些患者可(kě)采用(yòng)二線(xiàn)治疗。

(1)32P：静脉给予32P2～4mCi治疗1次常可(kě)使疾病得到很(hěn)好的控制，间隔6～8周后可(kě)依首剂疗效再次给予。32P治疗最大的不良反应是遠(yuǎn)期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)及肿瘤

(2)白消安：2～4mg/d，口服，几周后常可(kě)同时使血小(xiǎo)板和白细胞计数下降至正常，停药后血细胞计数维持正常几个月至几年不等。白消安可(kě)致严重骨髓抑制，用(yòng)量不宜超过4mg/d。

(3)芦可(kě)替尼：2014年芦可(kě)替尼被美國(guó)食品药品监督管理(lǐ)局(FDA)批准用(yòng)于治疗羟基脲耐药或不耐受的PV患者。推荐起始剂量為(wèi)20mg/d，在开始治疗的前4周不进行剂量调整，每次剂量调整间隔不应少于2周，最大剂量不超过50mg/d。

2015年版欧洲肿瘤内科(kē)學(xué)会(ESMO)推出的骨髓增殖性肿瘤(MPN)诊治指南已推荐芦可(kě)替尼作為(wèi)羟基脲耐药或不耐受的PV患者的二線(xiàn)治疗。

芦可(kě)替尼最常见的血液學(xué)不良反应為(wèi)3/4级的贫血、血小(xiǎo)板减少以及中性粒细胞减少，但极少导致治疗中断。治疗过程中外周血PLT<50×109/L或中性粒细胞绝对值<0.5×109/L、HGB<80g/L应停药。停药应在7～10d内逐渐减停，应避免突然停药，停药过程中推荐加用(yòng)泼尼松(20～30mg/d)。

三、影响PV预后的因素

影响PV患者预后的因素包括年龄、血栓性事件病史、心血管疾病高危因素(吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病)、JAK2基因突变负荷等。

四、小(xiǎo)结

PV是一种起源于造血干细胞MPN，JAK2基因突变為(wèi)其主要启动性事件。PV患者若不予药物(wù)控制，心血管并发症，如肺栓塞、中风等发生的风险非常高，為(wèi)更好的延長(cháng)PV患者生命，并提高患者生存质量，治疗该病的新(xīn)药研究也在不断的进行，研究治疗靶点，应用(yòng)新(xīn)的药物(wù)对提高疗效和延長(cháng)生存极其重要。随着对PV分(fēn)子机制了解的不断深入，PV的诊断标准有(yǒu)了新(xīn)的调整，新(xīn)的靶向治疗药物(wù)也在PV的治疗體(tǐ)系中起着越来越重要的作用(yòng)。