一、定义

移植物(wù)抗宿主病(GvHD)是异基因造血干细胞移植后常见并发症。是多(duō)系统疾病，指异基因造血干细胞移植患者在重建供者免疫过程中，来源于供者的淋巴细胞攻击受者脏器产生的临床病理(lǐ)综合征。分(fēn)為(wèi)急、慢性两种，急性移植物(wù)抗宿主病(aGvHD)简称“急排”，其常见的临床表现包括的斑丘疹、腹部绞痛与腹泻、血清胆红素水平和/或转氨酶升高等。

NIH共识将aGvHD分(fēn)為(wèi)两种：1.经典aGvHD(临床表现為(wèi)急性GvHD，发生在移植后或DLI后100天之内);2.持续性、复发性或迟发性aGvHD(临床表现与经典aGvHD相同，但发生在移植后或DLI后100天之后，经常与减停免疫抑制剂有(yǒu)关)。

二、危险因素

aGvHD危险因素较多(duō)，已经证实的有(yǒu)：HLA主要或次要抗原的相合程度(HLA不合/非血缘)、供受者性别组合(女性供给男性)、预处理(lǐ)方案的强度、急性移植物(wù)抗宿主病的预防方案。

还有(yǒu)一些不太确定的危险因素：受者年龄、CMV感染状态、干细胞来源、NK细胞同种异體(tǐ)免疫反应性……

三、发生机制

1966年Billingham对发病先决条件进行了阐述：1.移植物(wù)中含有(yǒu)免疫活性细胞;2.移植物(wù)与宿主具有(yǒu)不同的同种抗原;3.宿主不对移植物(wù)产生有(yǒu)效的免疫破坏作用(yòng)。近年来又(yòu)提出第四个条件：效应细胞必须能(néng)够迁移至靶组织。

四、诊断

所有(yǒu)异基因造血干细胞移植后患者出现前述症状，均应考虑aGvHD的可(kě)能(néng)性，肠道移植物(wù)抗宿主病发生时，有(yǒu)经验的医生根据肠道黏膜内窥镜检查就可(kě)以支持aGvHD的诊断并指导治疗，但确诊aGvHD需要组织學(xué)活检(皮肤、胃肠道、肝脏)，一些生物(wù)标志(zhì)物(wù)(如sST2、Reg3α、Elafin)和细胞因子对诊断也能(néng)起到提示作用(yòng)。

五、鉴别诊断

aGvHD的诊断大多(duō)数情况下為(wèi)排除诊断，需综合考虑多(duō)方面原因。如皮疹需排除药疹、植入综合征、放射性皮炎等，腹泻需排除预处理(lǐ)相关、感染等;肝脏受累需排除VOD、感染、药物(wù)毒性等。

六、分(fēn)级

aGVHD的分(fēn)级标准：1974年Glucksberg等根据临床上各器官损伤的程度分(fēn)為(wèi)四度，又(yòu)根据各脏器的表现分(fēn)為(wèi)Ⅰ～Ⅳ级(表1)、國(guó)际骨髓移植登记处(IBMTR)制定的严重性指数分(fēn)度方案(表2)及2016年制定的西奈山(shān)急性GVHD國(guó)际联盟GVHD分(fēn)度(表3)。

表1

表2

表3

整體(tǐ)临床分(fēn)级(基于最严重的靶器官受累)：

0度：无任何器官1 ~ 4级。

I度：1-2级皮肤，无肝脏、上消化道或下消化道受累。

II度：3级皮疹和/或1级肝脏和/或1级上消化道和/或1级下消化道。

III度：2-3级肝脏和/或2-3级下消化道，0-3级皮肤和/或0-1级上消化道。

IV度：4级皮肤、肝脏或下消化道受累，0-1级上消化道受累

七、预防和治疗

1.预防

尽可(kě)能(néng)避开上述危险因素，如尽可(kě)能(néng)选用(yòng)HLA配型更相合供者，尽量避开女性供者、尽量选用(yòng)年轻供者和优化预处理(lǐ)方案等;预防性应用(yòng)免疫抑制剂;體(tǐ)外去除T细胞(目前很(hěn)少用(yòng))等。目前预防性应用(yòng)免疫抑制剂通常采用(yòng)钙调磷酸酶抑制剂(CSA、FK506)联合短疗程甲氨蝶呤或后置环磷酰胺(PTCY)方案。

2.治疗

Ⅱ度aGvHD是开始治疗的指征之一，还应结合患者发生GvHD的高危因素及白血病复发的危险因素综合考虑。

美國(guó)西雅图骨髓移植中心处理(lǐ)aGvHD的流程

一線(xiàn)首选甲泼尼龙，可(kě)联合用(yòng)药(CSA、FK506、抗CD25单抗等)，但没有(yǒu)证据表明联合治疗会更获益。

对于aGvHD初始一線(xiàn)治疗出现下列情况者，被认為(wèi)是激素耐药：治疗3天病情仍进展，治疗7天病情无改善，治疗14天病情未完全缓解。

激素耐药后的二線(xiàn)三線(xiàn)用(yòng)药，目前尚无共识，很(hěn)少有(yǒu)来自随机对照研究结果，大多(duō)数取决于药物(wù)的可(kě)获得性、经济因素、患者及医生的个人经验、二三線(xiàn)用(yòng)药界限并不固定，推荐的有(yǒu)光疗、抗TNF抗體(tǐ)、西罗莫司、吗替麦考酚酯、ATG、间充质干细胞、甲氨蝶呤等。

八、小(xiǎo)结

近年来，虽然國(guó)内外學(xué)者对aGvHD的了解不断深入，新(xīn)的治疗方法也不断尝试，但针对该病的治疗结果却不尽如人意。

美國(guó)FDA四十多(duō)年来仅在今年(2019年4月24日)批准卢可(kě)替尼用(yòng)于治疗aGvHD，对于激素耐药的难治性aGvHD，人们虽尝试多(duō)种方法治疗，研究发现并没有(yǒu)明显延長(cháng)患者的長(cháng)期生存，且出现一系列不良反应，期待能(néng)有(yǒu)更多(duō)较好的新(xīn)药或新(xīn)方案的研究结果出现。