发表评论多(duō)发性骨髓瘤(MM)是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病[1]，症状负担较大，常表现為(wèi)骨病、贫血、肾功能(néng)不全和/或代謝(xiè)异常，患者的生活质量(QoL)较差[2]。在MM逐渐进入慢病管理(lǐ)的模式下，并发症的防治对于患者生存时長(cháng)、生存质量的提升将更加关键。

近年来，随着多(duō)种药物(wù)获批上市，例如伊沙佐米-来拿(ná)度胺-地塞米松(IRd)这样的口服方案的应用(yòng)，MM的生存以及依从性问题得到了很(hěn)大改善，MM诊疗已逐渐转变為(wèi)一种慢病管理(lǐ)模式。因此，除了掌握更加灵活的MM治疗策略，临床医生比以往更需要应对的是MM的并发症。

近一半MM患者在疾病过程中发生病理(lǐ)性骨折

多(duō)发性骨髓瘤骨病(MBD)是MM最常见的并发症之一，超过90%的MM患者在疾病过程中进行影像學(xué)检查，往往显示有(yǒu)不同程度的骨病变。MBD主要是因為(wèi)骨髓瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞及骨基质细胞间相互作用(yòng)，使破骨细胞活性增强和/或成骨细胞活性减弱，打破了骨吸收与骨形成之间的平衡状态，造成骨质损伤[3]。其临床表现為(wèi)骨质疏松、高钙血症、溶骨性破坏以及病理(lǐ)性骨折等[3]。文(wén)献显示，近50%的MM患者在疾病过程中会发生病理(lǐ)性骨折[3]。

MBD溶骨性病变会导致骨相关事件(SRE)的发生风险明显增加，如病理(lǐ)性骨折、脊髓压迫、因骨病需要放疗或外科(kē)手术等，从而影响患者总體(tǐ)生存和QoL及增加治疗的费用(yòng)[3]。MM骨质损害后，即使在抗肿瘤治疗中取得良好的疗效时，SRE也仍然持续存在，患者身高也可(kě)能(néng)因椎體(tǐ)压缩性骨折而变矮[2,3]。

掌握MBD治疗前，先看看如何进行诊断

MRD的影像學(xué)评价方法包括X線(xiàn)平片、计算机断层成像(CT)、磁共振成像(MRI)、正電(diàn)子发射计算机断层显像(PET-CT)等。其中全身的X線(xiàn)平片是常规标准检查，其他(tā)检测方法相比X線(xiàn)平片更灵敏，可(kě)以检测出更多(duō)的溶骨性病变[3]。

X線(xiàn)平片：普通X線(xiàn)检查难以发现早期病变，约20%普通X線(xiàn)检查阴性的患者，通过其他(tā)检查可(kě)发现MM活动的证据。确切的诊断依据是多(duō)发溶骨改变和/或伴有(yǒu)骨折的严重骨质疏松[3]。

CT：CT不仅可(kě)发现早期骨质破坏，而且可(kě)发现病程中出现的溶骨病变。推荐应用(yòng)全身低剂量CT(WBLD-CT)评估MBD的受累范围，有(yǒu)助于发现潜在骨折风险和影响脊柱稳定性的病变[3]。

MRI：目前认為(wèi)MRI是评价骨髓浸润程度的金标准，以及排除脊柱压缩性骨折的首选手段，但并非直接用(yòng)于发现骨质破坏[3]。

PET-CT：PET-CT是检测MM活动伴骨骼破坏的良好手段，其价值在于对预后及治疗的缓解程度的评估，以及对髓外病变的判断。有(yǒu)条件的应尽可(kě)能(néng)检查。在使用(yòng)PET-CT诊断MBD时，病灶必须≥5 mm，而在仅PET扫描出MM代謝(xiè)活性增强但不伴随骨质破坏时，不足以达到诊断标准[3]。

中國(guó)临床肿瘤學(xué)会(CSCO)2021版MBD专家共识推荐[3]：对颅骨、四肢長(cháng)骨进行普通X線(xiàn)摄片检查;肋骨病变常用(yòng)CT检查，包括WBLD⁃CT;18F⁃氟脱氧葡萄糖正電(diàn)子发射断层扫描⁃CT(18F⁃DG PET⁃CT)有(yǒu)助于了解是否有(yǒu)髓外浆细胞瘤及微小(xiǎo)残留病(MRD)检测;MRI适用(yòng)于颈椎、胸椎、腰椎、骨盆病变及脊髓压迫等检查(证据级别：H;推荐级别：A)。

國(guó)际骨髓瘤工作组(IMWG)的共识指出，WBLD-CT是目前诊断MBD的标准方法，是首选的影像學(xué)检查;PET/CT是可(kě)接受的替代选择;传统骨骼检查由于灵敏度较低已不再是推荐的检查方法[4]。

MBD如何治疗?共识给出明确建议

MBD的治疗包括抗骨髓瘤药物(wù)、骨靶向药物(wù)治疗、局部放疗、手术治疗以及镇痛等措施。此外，除非脊椎骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙。应鼓励患者进行适当地活动，如步行和游泳等，但应避免剧烈运动或对抗性运动。有(yǒu)脊椎病变的患者应卧加有(yǒu)软垫的硬板床，预防脊椎骨折导致的脊髓压迫[3]。

CSCO2021版MBD专家共识建议在有(yǒu)效的抗骨髓瘤治疗基础上使用(yòng)骨靶向药物(wù)，也可(kě)以联合镇痛药，必要时放疗(证据级别：H;推荐级别：A)。共识对骨靶向药使用(yòng)有(yǒu)具體(tǐ)建议[3]：

1. 所有(yǒu)接受MM治疗的患者应给予双膦酸盐或地舒单抗;

2. 强烈建议进行牙科(kē)基線(xiàn)检查;

3. 使用(yòng)双膦酸盐治疗时，应该监测肾功能(néng)障碍和颌骨骨坏死情况;

4. 骨靶向治疗(双磷酸盐和/或地舒单抗)宜持续長(cháng)达2年;

5. 给药的频率(每月1次还是每3个月1次)取决于患者的个體(tǐ)情况和治疗反应;

6. 治疗2年以上时，应根据临床判断。

IMWG骨病工作组的共识建议，MBD的首选治疗药物(wù)為(wèi)唑来膦酸和地舒单抗。其中无论是否存在MBD的影像學(xué)证据，唑来膦酸都可(kě)用(yòng)于新(xīn)诊断MM或复发或难治性MM患者，也可(kě)考虑用(yòng)于生化复发的患者;地舒单抗仅用(yòng)于存在MBD影像學(xué)证据的情况下，且可(kě)考虑用(yòng)于肾功能(néng)不全的患者;当首选药物(wù)不可(kě)用(yòng)或存在禁忌时，可(kě)用(yòng)帕米膦酸。此外，在特定情况下，如脊髓受压、疼痛控制、病理(lǐ)性骨折等，应施行骨水泥强化、放射治疗和手术[4]。

预防必须先行

CSCO2021版MBD专家共识指出，对于预防MBD，建议使用(yòng)双磷酸盐或地舒单抗。对于所有(yǒu)需要系统治疗的症状性MM患者，无论有(yǒu)无溶骨性病变或骨量减少的影像學(xué)证据，均需积极预防SRE发生。在SRE预防中，地舒单抗的效果与唑来膦酸相似。与唑来膦酸相比，地舒单抗的肾毒性更小(xiǎo)，因此在肾功能(néng)不全的患者中优先推荐(证据级别：Ⅰ;推荐级别：A)[3]。

加拿(ná)大骨髓瘤协作组共识指南联盟关于MM相关表现和并发症管理(lǐ)的共识建议指出[2]，保护骨健康是所有(yǒu)MM患者的重要目标。骨密度(BMD)、高龄、吸烟、过量饮酒、長(cháng)期糖皮质激素治疗、种族、既往低创伤性骨折等均影响到骨健康，使患者更易发生骨折。因此，该共识建议MM患者戒烟、减少酒精摄入，定期参加负重和肌肉强化运动，以及摄入足够的维生素D和钙[2]。