免疫抑制治疗(IST)再生障碍性贫血效果怎样? 重症再障应在能(néng)够提供必要的安全保障，有(yǒu)ATG使用(yòng)经验的医护人员，包括能(néng)够认识和处理(lǐ)ATG的不良反应。

　　泼尼松龙不应用(yòng)于再障患者的治疗。糖皮质激素治疗效果差，且易诱发细菌、真菌感染。再障患者常有(yǒu)血小(xiǎo)板严重减少，糖皮质激素会诱发或加重消化道出血。大量、長(cháng)期使用(yòng)糖皮质激素会引起股骨头坏死。

　　重型再障ATG联合CsA的IST有(yǒu)效率在60%-80%，5年生存率大约75%-85%，重型再障患者单用(yòng)ATG、CsA的无病生存及有(yǒu)效率明显低于ATG联合CsA。轻型再障患者ATG和CsA联合治疗生存率及有(yǒu)效率明显高于单用(yòng)CsA者。ATG联合CsA多(duō)在3-4个月后才起效。CsA長(cháng)期维持和缓慢减量复发率可(kě)降至10%左右。有(yǒu)报道再障患者IST后可(kě)能(néng)出现迟发性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、实體(tǐ)肿瘤。

　　ATG联合CsA的IST治疗适用(yòng)于：(1)输血依赖的轻型再障患者;(2)非输血依赖的轻型再障患者，粒缺有(yǒu)感染风险;(3)重型再障。

　　非输血依赖且血细胞计数在安全范围内的轻型再障再障患者，可(kě)以选择CsA治疗。

　　①IST使用(yòng)方法：

　　ATG是强效免疫抑制剂，有(yǒu)抗血小(xiǎo)板活性，再障患者应用(yòng)ATG需要密切监测，积极预防和治疗发热和感染，保证足够的血小(xiǎo)板计数，一般在20×109/L以上。

　　目前國(guó)内市场用(yòng)于再障治疗的ATG主要有(yǒu)：猪ATG，剂量在20-30mg/kg/d;兔ATG(即复宁，健赞)，剂量在2.5-3.5mg/kg/d。

　　ATG需应用(yòng)5天，每天通过静脉输注12-18个小(xiǎo)时。兔ATG先将2.5mg或猪ATG 25mg加到100ml 生理(lǐ)盐水中静脉滴注>1小(xiǎo)时行静脉试验，观察是否有(yǒu)严重全身反应或是过敏反应，发生者则ATG不能(néng)输注。猪ATG常备有(yǒu)皮试用(yòng)药，但多(duō)呈阳性。

　　每天用(yòng)ATG之前30分(fēn)钟先静滴糖皮质激素和口服抗组胺药物(wù)。每日糖皮质激素应用(yòng)总量以泼尼松1mg/kg/d换算為(wèi)甲泼尼松龙、地塞米松或氢化考的松，经另一静脉通道与ATG同步输注。急性副作用(yòng)包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液體(tǐ)潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。

　　用(yòng)药期间尽量维持血小(xiǎo)板计数在>20×109/L，输ATG之前应该保证血小(xiǎo)板足够数量，不能(néng)在输注ATG的同时输注血小(xiǎo)板。

　　血清病一般出现在ATG治疗后的第7到14天。因此糖皮质激素足量用(yòng)至15天，随后减量，2周后减完。出现血清病者，症状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小(xiǎo)板减少，则静脉应用(yòng)激素冲击治疗，每日总量以泼尼松1mg/kg/d换算為(wèi)氢化可(kě)的松或甲泼尼松龙给予，根据患者情况调整激素用(yòng)量和疗程。

　　CsA口服3-5mg/kg/d，可(kě)以与ATG联合治疗，一同开始，或在停用(yòng)糖皮质激素后，即ATG后4周使用(yòng)。CsA一般目标血药浓度(谷浓度)是成人150-250μg/l、儿童100-150μg/l。CsA治疗再障的具體(tǐ)血药浓度并不明确，治疗浓度窗比较大，需要个體(tǐ)化调整浓度，兼顾疗效和药物(wù)不良反应。儿童再障研究发现高浓度的CsA不能(néng)相应提高疗效，反而增加了药物(wù)毒性。CsA减量过快会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月，随后缓慢减药，每月减量不超过10%。服用(yòng)CsA期间应定期检测血压、肝肾功能(néng)。

　　第一次ATG治疗无效或是复发患者推荐第二次使用(yòng)ATG治疗。两次间隔不能(néng)少于3个月，最好6个月，因為(wèi)多(duō)数患者3-6个月左右才显示疗效。前次治疗疗效佳者，再次治疗多(duō)数依然敏感，但疗效不良者再次治疗起效可(kě)能(néng)不大。第二个疗程ATG，一般选择另一来源的ATG，以减少过敏反应和血清病机会。

　　②IST在老年患者中的应用(yòng)：

　　ATG治疗再障无年龄限制，但老年再障患者治疗前要评估合并症，排除低增生性MDS。老年再障患者使用(yòng)ATG治疗增加出血、感染和心血管事件的风险，需要评价循环衰竭、肝脏毒性、高血脂、不可(kě)逆行糖耐量受损和前列腺损害等方面的问题。CsA治疗鉴于肾毒性和高血压的风险，建议血药浓度在100-150μg/L之间。加用(yòng)雄激素对于老年患者会有(yǒu)一定帮助。对于不适宜IST治疗的老年患者应给予最佳的支持治疗。

　　③疗效判断：

　　由于难以对比有(yǒu)效率，因此以前没有(yǒu)公认的免疫抑制治疗疗效判定标准。新(xīn)的疗效评定标准近期被再障专家委员会所认可(kě)，疗效评判应该是没有(yǒu)使用(yòng)造血因子的患者，至少间隔4周的两次或更多(duō)次血细胞计数。

　　④ATG治疗后的随访：

　　接受ATG和CsA治疗的患者应密切随访，定期查血常规以便发现复发或是演变為(wèi)克隆性疾病如PNH、MDS和AML。ATG治疗后3-4个月应该筛查PNH。如果血细胞计数和血涂片提示复发或其他(tā)异常则应进一步做骨髓遗传學(xué)检查。仔细检查血片有(yǒu)助于发现MDS。建议所有(yǒu)的患者每年进行PNH筛查。再障患者应该定期随访，了解是否复发或是演变為(wèi)克隆性疾病如MDS、白血病、PNH和实體(tǐ)肿瘤。儿童患者达到成人阶段后转入成人管理(lǐ)模式继续随访。