作者：张宁，张為(wèi)遠(yuǎn)，伍绍文(wén)，首都医科(kē)大學(xué)附属北京妇产医院/北京妇幼保健院，a.麻醉科(kē)，b.围产医學(xué)部，c.急诊科(kē)

随着國(guó)家计划生育政策的变化，许多(duō)育龄妇女有(yǒu)生育二孩的意愿，恰巧这些妇女中近50%有(yǒu)剖宫产手术史[1]。剖宫产术后再次妊娠的分(fēn)娩方式有(yǒu)重复剖宫产及剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean section，TOLAC)，為(wèi)降低重复剖宫产率，國(guó)内很(hěn)多(duō)医疗机构开展了TOLAC并取得了一定的经验[2-5]。2016年國(guó)内也出台了《剖宫产术后再次妊娠阴道分(fēn)娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)管理(lǐ)的专家共识(2016)》[6]，共识中明确建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用(yòng)椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求[7]，但临床实际应用(yòng)中产科(kē)医生和麻醉科(kē)医生对TOLAC孕妇的分(fēn)娩镇痛存在一定的顾虑，尤其是其可(kě)能(néng)掩盖子宫破裂的征象。本研究回顾性分(fēn)析了首都医科(kē)大學(xué)附属北京妇产医院331例VBAC孕妇的母儿结局，旨在给TOLAC孕妇的分(fēn)娩镇痛提供建议。

01资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月至2019年3月在首都医科(kē)大學(xué)附属北京妇产医院分(fēn)娩的VBAC孕妇共计331例。采用(yòng)自行设计的病例登记表，录入孕妇一般情况、临产方式、分(fēn)娩孕周、分(fēn)娩镇痛时间、产程时限及母儿并发症等。该研究经首都医科(kē)大學(xué)附属北京妇产医院伦理(lǐ)委员会批准(伦理(lǐ)编号：2017-KY-055-01)。所有(yǒu)孕妇均签署书面知情同意书。

1.2 研究方法 (1)TOLAC的入选对象：①孕妇體(tǐ)健，且充分(fēn)了解VBAC的风险并要求阴道试产，无阴道分(fēn)娩禁忌证;②本次分(fēn)娩距离前次剖宫产间隔18个月以上，且前次剖宫产手术指征不复存在;③仅有(yǒu)1次剖宫产史，且前次剖宫产為(wèi)子宫下段横切口，术后无产褥感染、晚期产后出血等并发症;④无子宫破裂史;⑤医院有(yǒu)足够的有(yǒu)资质的医務(wù)人员，且具有(yǒu)急诊手术的条件，以及开展急诊手术所需的器材设施和场地[7-8]。(2)TOLAC的引产：所有(yǒu)TOLAC的孕妇均由副主任医师以上医师职称评估后，并与产妇及家属交待相关风险后签署相关知情同意书。TOLAC的孕妇尽量等待自然临产。若符合引产指征者收入院引产。引产指征参照文(wén)献[9]。根据子宫颈Bishop评分(fēn)选取引产方式，≥6分(fēn)以上采用(yòng)小(xiǎo)剂量缩宫素点滴引产，6分(fēn)以下采用(yòng)COOK球囊(美國(guó)COOK公司)促子宫颈成熟及引产，具體(tǐ)球囊放置方法参照说明书。

1.3 产程管理(lǐ) 所有(yǒu)TOLAC孕妇均在产房观察，引产及临产后开放静脉，备血，做好剖宫产准备。在试产过程中持续胎心监护，一旦出现产程停滞、胎儿窘迫、胎心异常、可(kě)疑子宫破裂者或家属要求剖宫产者立即紧急剖宫产。当产程进展欠佳时采用(yòng)人工破膜、缩宫素加强宫缩。当第一产程宫缩间隔超过5min，第二产程宫缩间隔超过3min即考虑宫缩欠佳，并开始给予缩宫素加强宫缩。缩宫素的具體(tǐ)用(yòng)法用(yòng)量参照文(wén)献[9]。当宫口开全，先露S=+2以下，出现胎儿窘迫、第二产程超过2h或母體(tǐ)因素需要阴道助产时采用(yòng)低位产钳助产。

1.4 分(fēn)娩镇痛的实施 孕妇及家属签署相关知情同意书后实施硬膜外麻醉分(fēn)娩镇痛。穿刺部位常规选择左侧卧位，选取腰椎L2～L3间隙穿刺，采用(yòng)17号硬膜外穿刺针穿刺，负压法确认进入硬膜外腔后，向头端置入硬膜外导管3cm，给予试验剂量1.5%利多(duō)卡因3mL，确认无入血和无蛛网膜下腔给药后，给予镇痛泵液12mL，镇痛起效后连接硬膜外電(diàn)子镇痛泵。当孕妇宫口开全后暂停分(fēn)娩镇痛[10]。

1.5 观察指标 比较产程时间、产钳助产率、产后出血、胎儿窘迫等。异常分(fēn)娩的诊断及处理(lǐ)方法，产后出血及胎儿窘迫的诊断标准参照《妇产科(kē)學(xué)》(第8版)[11]。文(wén)中提到的子宫破裂均指完全性子宫破裂。

1.6 统计學(xué)处理(lǐ) 所有(yǒu)数据均采用(yòng)Epidata 3.0软件录入，当数据缺失时采用(yòng)電(diàn)话追访补充相应数据，数据采用(yòng)双录入以降低录入失误。符合正态分(fēn)布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分(fēn)布的计量资料以中位数(四分(fēn)位数)表示，计数资料以例(%)表示。两组间比较，计量资料采用(yòng)独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料采用(yòng)χ2检验，P<0.05為(wèi)差异有(yǒu)统计學(xué)意义。

02结果

2.1 TOLAC的结局及一般资料 331例VBAC孕妇分(fēn)娩年龄24～47(33.7±3.5)岁;分(fēn)娩孕周37～41(38.0±2.1)周;距离上一次分(fēn)娩时间间隔18～204(64.3±35.3)个月。分(fēn)娩镇痛组的子宫下段厚度明显比无分(fēn)娩镇痛组薄见表1。

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2.2 分(fēn)娩镇痛对母儿结局的影响 331例VBAC中无孕产妇及新(xīn)生儿死亡。根据孕妇是否使用(yòng)分(fēn)娩镇痛分(fēn)為(wèi)分(fēn)娩镇痛组121例，无分(fēn)娩镇痛210例。分(fēn)娩镇痛组的第一产程、第二产程及总产程时限明显比无分(fēn)娩镇痛组的时限要長(cháng)(P<0.05);分(fēn)娩镇痛组的产钳助产率及会阴切开率明显高于无分(fēn)娩镇痛组(P<0.05)。分(fēn)娩镇痛组的缩宫素使用(yòng)率明显高于无分(fēn)娩镇痛组(P<0.05)。两组的产后出血及胎儿窘迫发生率无明显差异(P>0.05)。见表2。

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2.3 不同分(fēn)娩镇痛时限对母儿结局的影响 121例使用(yòng)分(fēn)娩镇痛的VBAC孕妇，分(fēn)娩镇痛时限為(wèi)0.7～13.5h，平均5.3h。按照分(fēn)娩镇痛时限将超过均值的定义為(wèi)長(cháng)时限组(n=56)，少于均值的定义為(wèi)短时限组(n=65)。经过比较发现：長(cháng)时限组的第一产程、第二产程及总产程时限明显長(cháng)于短时限组(P<0.05)。但長(cháng)时限组的会阴切开率低于短时限组(P<0.05)，两组的缩宫素使用(yòng)率、产钳助产率、产后出血率及胎儿窘迫发生率无显著性差异(P>0.05)。见表3。

03讨论

3.1 分(fēn)娩镇痛在VBAC中的可(kě)行性 本研究结果显示，分(fēn)娩镇痛显著提高了TOLAC的成功率，但不影响子宫破裂发生率，与文(wén)献报道一致。2019年美國(guó)妇产科(kē)医师协会(ACOG)在其专家共识中指出，分(fēn)娩镇痛不是TOLAC失败的危险因素，且分(fēn)娩镇痛并不会掩盖子宫破裂的症状和體(tǐ)征，主要是因為(wèi)子宫破裂最常见的征象是胎心监护异常[12]。國(guó)内的专家共识也指出，建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用(yòng)椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求。使用(yòng)分(fēn)娩镇痛可(kě)增加产妇阴道分(fēn)娩的信心，且不会增加 TOLAC 产妇并发症的发生率[6]。因此，建议对有(yǒu)TOLAC意愿的女性在孕期和临产前应向本人及家属告知分(fēn)娩镇痛的优缺点，且建议在临产后尽早实行分(fēn)娩镇痛，但在TOLAC中实行分(fēn)娩镇痛仍需要严格关注孕妇的一般主诉及胎心监护的情况，警惕避免子宫破裂的发生。

3.2 分(fēn)娩镇痛对VBAC母儿结局的影响 本研究结果显示，分(fēn)娩镇痛可(kě)能(néng)增加阴道助产和会阴切开的风险，且分(fēn)娩镇痛组的产程时限明显高于无分(fēn)娩镇痛组。目前分(fēn)娩镇痛对VBAC产程时限影响的研究结果不一致。有(yǒu)研究认為(wèi)，硬膜外分(fēn)娩镇痛可(kě)延長(cháng)第一产程时限[13]。但也有(yǒu)文(wén)献报道，分(fēn)娩镇痛组的第一产程时限明显短于无分(fēn)娩镇痛组，第二产程时限長(cháng)于分(fēn)娩镇痛组[14]。國(guó)外研究结果显示，分(fēn)娩镇痛能(néng)延長(cháng)第二产程，增加阴道助产率[15]。分(fēn)析分(fēn)娩镇痛延長(cháng)第二产程的原因可(kě)能(néng)是因為(wèi)硬膜外分(fēn)娩镇痛可(kě)引起子宫收缩力的一过性下降，影响产程进展。此外，本研究中分(fēn)娩镇痛组新(xīn)生儿體(tǐ)重要明显大于无分(fēn)娩镇痛组，在宫口开全之后，产科(kē)医生顾虑过長(cháng)的第二产程可(kě)能(néng)导致子宫破裂，故而有(yǒu)可(kě)能(néng)积极地实施了阴道助产[16-17]。因此，分(fēn)娩镇痛组的阴道助产率及会阴切开率明显高于无分(fēn)娩镇痛组。分(fēn)娩镇痛对VBAC产程的影响仍需多(duō)中心、大样本的研究去证明。本研究显示，TOLAC中实行分(fēn)娩镇痛增加了缩宫素的使用(yòng)率，可(kě)能(néng)与分(fēn)娩镇痛导致的子宫收缩力下降有(yǒu)关。

本研究还显示，分(fēn)娩镇痛不增加产后出血率及胎儿窘迫发生率。推测与低浓度罗哌卡因对感觉神经阻滞好，但几乎无运动神经阻滞，即感觉阻滞和运动阻滞分(fēn)离有(yǒu)关，且低浓度罗哌卡因对心脏毒性较小(xiǎo)，对子宫胎盘血流无明显影响，对母儿较為(wèi)安全。因此，建议有(yǒu)条件的单位可(kě)在VBAC中实施分(fēn)娩镇痛。

3.3 不同分(fēn)娩镇痛时限对母儿结局的影响 本研究结果显示，VBAC孕妇中分(fēn)娩镇痛長(cháng)时限者其产程明显長(cháng)于分(fēn)娩镇痛时限较短者，但两组的缩宫素使用(yòng)率、产后出血发生率及胎儿窘迫发生率无显著性差异。分(fēn)析原因可(kě)能(néng)是实施分(fēn)娩镇痛長(cháng)时限者其产程本身就長(cháng)，继而导致两组在产程时限上有(yǒu)显著性差异。但两组的产后出血及胎儿窘迫发生率无显著性差异，说明在VBAC阴道试产中没必要顾虑较長(cháng)时限的分(fēn)娩镇痛对母儿结局的影响，更没必要因此而暂停分(fēn)娩镇痛。

综上所述，对于TOLAC的产妇，椎管内分(fēn)娩镇痛不影响母儿结局，但可(kě)能(néng)会延長(cháng)产程时限，增加阴道助产率，且分(fēn)娩镇痛时限長(cháng)短不影响母儿结局。建议TOLAC产妇积极采用(yòng)椎管内分(fēn)娩镇痛技术，麻醉科(kē)医师可(kě)以為(wèi)TOLAC 产妇保驾护航。