让“大师”王林死于非命的ANCA相关性血管炎

　　2017年2月10日16时17分(fēn)，“气功大师”王林因患ANCA相关性血管炎、自身免疫性周围神经炎，导致多(duō)器官功能(néng)衰竭，经抢救无效在医院死亡。新(xīn)闻一经爆出，各种声音扑面而来，“ANCA相关性血管炎究竟是一种什么疾病?要如何预防?”再度成為(wèi)关注焦点。鉴于ANCA相关性血管炎是临床常见的继发性肾损伤病因，小(xiǎo)编就ANCA相关性血管炎内容进行系统性概述。

　　什么是ANCA?

　　抗中性粒细胞胞浆抗體(tǐ)(ANCA)是以中性粒细胞和单核细胞胞质成分(fēn)為(wèi)靶抗原的自身抗體(tǐ)，是AAV的发病、诊断、分(fēn)类、病情评估和指导治疗的重要免疫學(xué)指标。自1982年首次报道以来，已逐渐成為(wèi)系统性血管炎(SV)诊疗的重要血清學(xué)标志(zhì)物(wù)。免疫荧光下可(kě)分(fēn)為(wèi)胞浆型(cANCA)和核周型(pANCA)。髓过氧化物(wù)酶(MPO)和蛋白酶 3(PR3)是 ANCA 的主要靶抗原。

　　什么是ANCA相关性血管炎?

　　ANCA相关性血管炎(AAV)是一组与ANCA相关的主要累及小(xiǎo)血管的一种坏死性血管炎，多(duō)见于中老年患者，主要累及肾脏和肺。病种包括显微镜下多(duō)血管炎(MPA)、肉芽肿性血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿性血管炎(EGPA)。临床上90%的GPA為(wèi)抗PR3-ANCA阳性;50%-75%的MPA与40%-60%EGPA為(wèi)抗MPO-ANCA阳性。

　　AAV的临床表现

　　AAV患者的临床表现呈多(duō)系统受累，病情因受累器官/系统的损害程度不同而轻重不一。

　　◆ 全身症状：发热、乏力、厌食、游走性关节痛和體(tǐ)重减轻

　　◆ 上呼吸道症状：流鼻涕、鼻窦炎、鼻粘膜溃疡、鼻结痂，严重者鼻中隔穿孔、鼻骨破坏、鞍鼻

　　◆ 下呼吸道症状：肺部受累，咳嗽、咳血、胸膜炎

　　◆ 肾脏损害：最常受累的器官，临床表现為(wèi)血尿、蛋白尿、管型、水肿、肾性高血压、肾功能(néng)不全

　　◆ 神经系统受累：手足麻痹、刺痛、周围神经病变(单神经炎)

　　◆ 皮肤表现：紫癜、可(kě)触及的充血性斑丘疹，最常见于小(xiǎo)腿

　　各亚型中以GPA最多(duō)见，其系统损害以耳鼻喉/上呼吸道(主要表现為(wèi)鼻出血、鼻黏膜血痂、鞍鼻畸形和副鼻窦炎)、肺间质病变/肺出血(主要表现為(wèi)肺部结节、空洞和非感染性实变等)、肾脏损害及非畸形性关节病变最為(wèi)常见，其发生率均超过50%;MPA次之，其系统损害以肺间质病变/肺出血和肾脏损害(主要表现為(wèi)进行性恶化的肾功能(néng)衰竭)最為(wèi)突出。与GPA相比，MPA在下呼吸道病变方面(如肺间质病变及肺出血等)更多(duō)见，而在上呼吸道和眼部表现方面以GPA更多(duō)见。

　　AAV的诊断

　　出现下列情况应考虑血管炎的可(kě)能(néng)性：

　　◆ 不明原因发热，感染可(kě)為(wèi)启动因素

　　◆ 多(duō)系统损害

　　◆ 紫癜性皮疹或网状青斑

　　◆ 结节性坏死性皮疹

　　◆ 进行性肾小(xiǎo)球肾炎或血肌酐、BUN升高

　　◆ 肺部多(duō)变阴影或固定阴影/空洞

　　◆ 多(duō)发性单神经炎或多(duō)神经炎

　　◆ 缺血性或与血型症状和體(tǐ)征

　　◆ ANCA阳性

　　◆ 抗内皮细胞抗體(tǐ)阳性

　　先考虑是否為(wèi)EGPA，满足1990年ACR标准或1984年Lanham标准即可(kě)诊断為(wèi)EGPA。如不符合EGPA，有(yǒu)如下4条之一者可(kě)诊断為(wèi)GPA：(1)满足1990年ACR诊断GPA的标准;(2)病理(lǐ)學(xué)符合GPA;(3)病理(lǐ)學(xué)符合MPA，且有(yǒu)GPA的临床替代指标;(4)如无病理(lǐ)學(xué)资料，须至少具备1项GPA替代指标，同时PR3-ANCA和(或)MPO-ANCA阳性。如上述两项均不符合，满足下列条件之一者诊断MPA：(1)临床特征和病理(lǐ)學(xué)特征符合小(xiǎo)血管炎，且无GPA替代指标;(2)无病理(lǐ)學(xué)资料，亦无GPA替代指标，须具备肾血管炎替代指标，同时PR3-ANCA和(或)MPO-ANCA阳性。最后仍不能(néng)分(fēn)类者则归入未分(fēn)化AAV。

　　AAV的治疗

　　包括诱导缓解、维持治疗和長(cháng)期随访，依据临床分(fēn)型选择治疗方案，同时应快速诊断，快速开始治疗，早期诱导缓解以防止器官损害，维持缓解，最终达到停药目的，并防治药物(wù)毒性。

　　1. 诱导缓解

　　环磷酰胺(CTX)治疗GPA是治疗史上的里程碑，可(kě)明显提高患者平均存活率。糖皮质激素建议联合免疫制剂使用(yòng)，長(cháng)期使用(yòng)可(kě)增加感染风险，但也可(kě)能(néng)会降低复发率。重症AAV推荐联合血浆置换。

　　2. 维持治疗

　　主要药物(wù)有(yǒu)：环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、利妥昔单抗。

　　AAV是一种反复发作、进行性加重的自身免疫性疾病，预后较差，年存活率较低。死亡原因多(duō)為(wèi)原发病活动，累及呼吸系统表现為(wèi)肺泡出血、肺间质纤维化合并感染等因素导致呼吸衰竭，急性肾功能(néng)衰竭或慢性肾功能(néng)衰竭急性加重，中枢神经系统受累，最后因多(duō)系统器官衰竭死亡。早期发现、早期诊断、积极治疗是关键。