地西他(tā)滨治疗骨髓增生异常综合征——机制导向的治疗 骨髓增生异常综合征(myelodyplastic syndromes, MDS)是一组异质性恶性克隆性造血干细胞疾病，特点是髓系细胞分(fēn)化、成熟异常(形态學(xué)呈病态造血)，无效造血和难治性血细胞减少，造血功能(néng)衰竭和高风险向急性髓系白血病(AML)转化[1]。

　　对于MDS，仅异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)可(kě)能(néng)治愈之，但患者多(duō)為(wèi)老年，由于年龄、严重合并症及供體(tǐ)原因，并不能(néng)广泛使用(yòng)。在去甲基化药物(wù)(Hypomethylating agents, HMAs)、来那度胺之前，MDS没有(yǒu)特殊药物(wù)改变其难治性疾病的面貌[1]。

　　HMAs目前包括地西他(tā)滨(decitibine, DAC)和阿扎胞苷，治疗MDS的有(yǒu)效率為(wèi)40-60%，可(kě)能(néng)改变MDS的自然病程。HMAs最佳用(yòng)药方案仍无定论，目前着眼于更好地理(lǐ)解HMAs起效方式、提高疗效、减少不良反应、寻找起有(yǒu)协同作用(yòng)药物(wù)以及预示疗效指标(表1)[2]。

　　表1 HMAs临床总结

　　(一)HMAs的作用(yòng)方式

　　起初研究发现在MDS和AML抑癌基因启动子因高甲基化状态，而导致基因功能(néng)沉默。HMAs可(kě)能(néng)由以下几方面起作用(yòng)[2,3]：

　　1 启动子CpG岛區(qū)域去甲基化表观修饰作用(yòng)，“唤醒”抑癌基因。

　　2 参与DNA损伤修复途径、自噬和发育异常细胞分(fēn)化。

　　3 诱发抗肿瘤免疫，免疫调节，促进肿瘤相关抗原表达和呈递。

　　4 细胞毒作用(yòng)。

　　HMAs耐药机制与HMAs细胞代謝(xiè)途径异常、细胞反应迟钝有(yǒu)关[2,3]。

　　(二)DAC剂量优化

　　对已经完成的临床试验和相关研究发现，就地西他(tā)滨而言，有(yǒu)以下方面值得关注。

　　首先，地西他(tā)滨临床是否有(yǒu)效，与用(yòng)药前后基因组的甲基化状态没有(yǒu)必然的联系[4]。

　　其次，临床疗效与剂量无線(xiàn)性关系，即并非剂量大而效果佳。对48例患者使用(yòng)DAC 5 到10天，20 mg/m2/day，发现较低剂量者效果好[5]。随后进行的临床试验验证了15 mg/m2，一日三次，总量135mg/m2对于MDS患者的疗效[6]。接着DAC剂量被进一步优化，发现20 mg/m2/day，5天，总量100mg/m2的疗效更好而不良反应更少，取得了15% CR率和43%(CR + PR + HI)总體(tǐ)反应率[7]，并证明了DAC能(néng)够延缓MDS向AML的转化。

　　有(yǒu)鉴于在较低危组(lower risker group)——IPSS危险度低危组、中危-1组，最重要问题的难治性血细胞减少和输血依赖，针对较低危组设计了更低剂量和温和的方案——20 mg/m2/day，3天，皮下注射或静脉输注。取得了非常高的输血/血小(xiǎo)板脱离率，分(fēn)别有(yǒu)67%或59%的患者获得了红细胞或/和血小(xiǎo)板的脱离，并且见到生存获益，约70%患者存活时间逾500天[8]。随着DAC用(yòng)量减少，骨髓抑制情况也有(yǒu)所改善，药物(wù)相关的中性粒细胞减少在两组分(fēn)别為(wèi)28%、36%，贫血23%、18%，血小(xiǎo)板减少16%、32%[8]。我们探索了20 mg/m2/day，静脉滴注3天的“小(xiǎo)3天方案” [9]，治疗25例输血依赖性低危(IPSS低危或中危-1)MDS患者，3例(12%)获完全缓解，4例(16%)脱离成分(fēn)血输注，8例(32%)达血液學(xué)改善，2例(8%)达疾病稳定，总反应率达68% (17/25)。在11例可(kě)行细胞遗传學(xué)评估的患者中,1例获部分(fēn)细胞遗传學(xué)缓解(PRc)。Ⅳ级血液學(xué)毒性发生率為(wèi)48%(12/25)，Ⅲ～Ⅳ级感染发生率為(wèi)20%(5/25)，无Ⅲ～Ⅳ级出血、Ⅲ～Ⅳ级恶心呕吐和Ⅲ～Ⅳ级肝功能(néng)损伤。治疗前Karnofsky活动状态评分(fēn)(KPS)分(fēn)值為(wèi)47±16，治疗后KPS分(fēn)值升高，為(wèi)66±22(P =0.001)。治疗后更多(duō)患者预后改善，基于世界卫生组织(WHO)分(fēn)类的预后评分(fēn)系统(WPSS)≤1或美國(guó)MD Anderson肿瘤中心(MDACC)预后积分(fēn)≤7的比例显著升高(44%比16%,P=0.031;64%比8%,P=0.022)。中位随访时间467 d(14 ～881 d)，随访期间2例死亡，死亡时间分(fēn)别在减低剂量地西他(tā)滨治疗后的第14和156天。IPSS评分(fēn)低危组和中危-1组治疗后第100天的预期生存率分(fēn)别為(wèi)100%和95.2%,第600天的预期生存率分(fēn)别為(wèi)100%和90.5%。减低剂量地西他(tā)滨可(kě)以改善低危MDS患者的输血依赖,严重血液學(xué)毒性和早期病死率的发生率低，改善预后,可(kě)能(néng)延長(cháng)生存期。

　　第三，更為(wèi)细致研究发现，较低浓度的DAC，显示出其特殊作用(yòng)。

　　DAC在1.0μM时，和Ara-C一样在抑制白血病细胞——RUNX1-ETOCD34细胞、KASUMI-1细胞，和正常CD34细胞，但在0.5 μM能(néng)选择性抑制异常克隆，而对正常CD34细胞没有(yǒu)影响[10]。體(tǐ)外集落形成试验还表明，该浓度下的DAC能(néng)够促进正常CD34细胞增殖而不是抑制。

　　当然，在巨核细胞的增殖分(fēn)化上，DAC亦显示出其在较低浓度时的独特作用(yòng)[10]，诱导巨核细胞系向下分(fēn)化成熟，形成多(duō)倍體(tǐ)的产血小(xiǎo)板巨核细胞，生成更多(duō)的血小(xiǎo)板。而该作用(yòng)也是通过去甲基化实现的[11]。临床结果亦显示血小(xiǎo)板反应是疗效和生存良好预后因素[12]。

　　Saunthararajah等进一步探索，发现DAC在更低的剂量时——小(xiǎo)至5 mg/m2/d，能(néng)够实现靶向抑制DNMT1，而达到表观遗传學(xué)修饰作用(yòng)，且临床的细胞毒性最小(xiǎo)[3]。

　　从临床到基础研究显示出较低剂量DAC有(yǒu)着独特药理(lǐ)作用(yòng)，且细胞毒性较低。这对于MDS，尤其是较低危组患者——具有(yǒu)更多(duō)骨髓造血功能(néng)衰竭表现和特性者，显然存在较大优势。鉴于小(xiǎo)剂量(3天方案)依然有(yǒu)着48%的Ⅳ级血液學(xué)毒性，筆(bǐ)者所在的造血功能(néng)衰竭症诊治中心正在探索超小(xiǎo)剂量DAC治疗MDS，5-7 mg/m2/d，共6次，着眼于解除MDS患者的输血依赖。目前已完成23例，其中RA 1 例，RAS 3例，RN 1例，RCMD 9例，RAEB1 2例，RAEB2 4例，MDS/MPN 3例，使用(yòng)DAC1-6疗程，中位3疗程。结果IPSS较低危组14例中8例有(yǒu)效(57%)，IPSS较高危组6例中3例有(yǒu)效(50%)，3例MDS/MPN均起效，而IV级血液學(xué)毒性7例(30%)。初步结果显示该方案在获得良好疗效时，确实血液學(xué)毒性较低，减少了花(huā)费和风险，降低了MDS使用(yòng)DAC的门槛。

　　(三)DAC克服耐药

　　已有(yǒu)临床结果显示，DAC对伴有(yǒu)7号、5号以及复杂染色體(tǐ)异常的MDS效果会好，但实际上这都是预后不良的核型，尤其是复杂染色體(tǐ)改变，多(duō)合并P53突变或者缺失，产生了耐药细胞。

　　DAC可(kě)以靶向去除DNA甲基转移酶-1活性，不需要诱导P53磷酸化和早期凋亡分(fēn)子表达，而是诱导后期的关键分(fēn)化因子CCAAT 增强子结合蛋白和p27/周期素依赖激酶抑制子1B (cyclin dependent kinase inhibitor 1B, CDKN1B)表达,使得p53和 p16/CDKN2A缺失耐药的AML耐药细胞分(fēn)化凋亡。DAC可(kě)以经P53替代途径——P73途径诱导细胞凋亡[13]。多(duō)数化疗药物(wù)是经P53途径清除肿瘤细胞的，而DAC这一作用(yòng)显示其可(kě)以替代化疗药物(wù)去克服难治/复发AML，以至于成為(wèi)移植前后的桥接和维持治疗重要药物(wù)。

　　德國(guó)的多(duō)中心比较了231例伴7号染色體(tǐ)单體(tǐ)异常(-7，7q-)MDS/AML治疗结果，包括使用(yòng)支持治疗(49%)、低剂量化疗(4%)，高剂量化疗(8%)，去甲基化药物(wù)(HMA，54%)、移植(20%)及其他(tā)(14%)。移植较非移植者生存期佳，924天vs361天，p<0.01< span="">;但是在非移植的IPSS高危组或IPSS-R极高危组患者中，HMAs治疗组较非HMAs治疗组的生存期明显延長(cháng)：444天vs 201天或444天vs 203天[14]。说明DAC确实可(kě)以克服难治复发的状态。关于细胞遗传學(xué)分(fēn)析也确认了DAC可(kě)以克服不良核型对预后的影响 [15]。

　　(四)DAC的免疫调节作用(yòng)

　　在MDS的较低危组——IPSS的低危组和中危-1组，免疫功能(néng)亢进在细胞凋亡、无效造血和难治性血细胞减少环节中起到重要作用(yòng)，但是鉴于MDS是克隆性肿瘤疾病，因此，免疫抑制治疗充满争论[16]。

　　那么，能(néng)否有(yǒu)这样的药物(wù)或者方案，在抑制异常克隆同时又(yòu)能(néng)起到免疫调节作用(yòng)，兼顾了造血功能(néng)衰竭所需要的免疫调节和对异常克隆进展的控制?DAC在抑制MDS恶性克隆的同时，能(néng)否起到免疫调节作用(yòng)，从这样的途径改善MDS的造血。

　　體(tǐ)外和體(tǐ)内试验都证明DAC诱导CD4+CD25-T细胞表达FOXP3，产生的Treg能(néng)够通过perforin 1以细胞直接接触起到免疫抑制作用(yòng)，通过去甲基化FOXP3下游基因，诱导同种反应性T细胞成為(wèi)Treg[17]。同样，对于naive T 细胞，DAC可(kě)以与转化生長(cháng)因子、白介素-2和TCR刺激剂协同作用(yòng)，使之转化為(wèi)alfa/beta Tregs (iTregs) [18]。在γδT细胞不仅参与了适应性免疫，而且在天然免疫中也有(yǒu)重要作用(yòng)。體(tǐ)外试验表明，DAC与转化生長(cháng)因子、白介素-15联合作用(yòng)，能(néng)诱导γδT细胞表达FOXP3，并且促进负性共刺激分(fēn)子ICOS和TGF-b1、IL-10表达，抑制抗CD3/抗CD28刺激的外周血单个核细胞增殖[19]。

　　基础免疫研究发现，胸腺若是要持续稳定地产生Foxp3+Treg，有(yǒu)赖于DNA上Treg特异保守的富CpG區(qū)域 (Treg-specific demethylated region, TSDR)被去甲化[10]。

　　小(xiǎo)结

　　DAC是许多(duō)不适合进行allo-HSCT的MDS有(yǒu)效药物(wù)，可(kě)以延迟转白，改善输血依赖，改善生活质量，延長(cháng)生存期。患者即使不能(néng)获得CR，也能(néng)从治疗中获益。DAC治疗MDS的剂量和方案也一直在优化中，针对不同患者人群，不同治疗目的，利用(yòng)药物(wù)的不同机理(lǐ)定能(néng)够掀开DAC治疗MDS的新(xīn)篇章。