【病因學(xué)】

　　（）维生素B缺乏症

　　.摄入不足需要量增加 单纯摄入不足引起者甚罕见仅见長(cháng)期严格素食者需要量增加见于妊娠婴幼儿溶血性贫血感染甲状腺机能(néng)亢进及恶性肿瘤等

　　.吸收障碍 系维生素B缺乏症的主要原因有(yǒu)：①缺乏内因子见于恶性贫血存在内因子的抗體(tǐ)：阻断抗體(tǐ)和结合抗體(tǐ)前者阻止维生素B与内因子结合后者能(néng)和内因子-维生素B复合體(tǐ)或单独与内因子结合以阻止维生素B吸收内因子缺乏也见于胃全部或大部切除及胃粘膜腐蚀性破坏胃全切除术后发生巨幼细胞性贫血时间平均為(wèi)年约％～％的次全胃切除者有(yǒu)维生素B吸收不良罕见病例有(yǒu)分(fēn)泌无活力的内因子②小(xiǎo)肠疾病如小(xiǎo)肠吸收不良征群口炎性腹泻节段性回肠炎回肠切除后小(xiǎo)肠淋巴瘤及硬皮病等小(xiǎo)肠病变常同时有(yǒu)叶酸和铁的吸收减少此外尚有(yǒu)罕见的家族性选择性吸收不良症（Imerslund综合征）③某些药物(wù)如对氨柳酸钠新(xīn)霉素苯妥英等影响小(xiǎo)肠内维生素B的吸收④阔节裂头绦虫寄生在较高小(xiǎo)肠部位手术盲袋形成及回肠憩室炎因其中细菌繁殖都可(kě)夺取食物(wù)中维生素B引起吸收减少⑤胃泌素瘤和慢性胰腺炎可(kě)引起维生素B吸收障碍系由于维生素B和R结合蛋白结合转变為(wèi)和内因子结合发生障碍

　　.利用(yòng)障碍 如TCⅡ缺乏或存在异常的维生素B结合蛋白及应用(yòng)氧化氮均可(kě)影响维生素B转运和利用(yòng)

　　（）叶酸缺乏症

　　.摄入不足需要量增加 见于婴儿儿童及妇女妊娠期营养不良性主要由于新(xīn)鲜蔬菜及动物(wù)蛋白质摄入不足所致需要量增加尚见于慢性溶血骨髓增殖症恶性肿瘤甲状腺机能(néng)亢进及剥脱性皮炎等慢性酒精性肝硬化叶酸摄入和贮存都减少酗酒使叶酸摄入减少

　　.肠道吸收不良 如小(xiǎo)肠吸收不良综合征热带口炎性腹泻短肠综合征小(xiǎo)肠疾病及某些药物(wù)作用(yòng)（抗癫痫药如苯妥英扑米酮等及口服避孕药等）

　　.利用(yòng)障碍 叶酸对抗物(wù)如氨甲喋呤乙胺嘧啶和甲氧苄氨嘧啶都是氢叶酸还原酶的抑制剂导致叶酸利用(yòng)障碍

　　.丢失过多(duō) 如从血液透析过程丢失

　　（）维生素B或叶酸治疗无效的DNA合成障碍

　　包括许多(duō)抗代謝(xiè)药如-巯嘌呤氟尿嘧啶羟基脲及阿糖胞苷等的治疗；某些遗传性疾病如乳清酸尿症Lesch-Nyhan综合征亚氨甲基转移酶或N-甲基氢叶酸转移酶的缺乏；尚有(yǒu)维生素B反应性巨幼细胞性贫血和维生素B反应性巨幼细胞性贫血

　　【发病机理(lǐ)】

　　〔维生素 B和叶酸代謝(xiè)〕

　　（）维生素B代謝(xiè) 维生素B為(wèi)含钴的维生素化學(xué)名钴胺（cobalamin）仅由某些微生物(wù)所合成人體(tǐ)所需的维生素B主要从动物(wù)性食物(wù)如肉类肝鱼蛋和乳制品等中摄取成人每天需要量约.μg般饮食中的供给量已遠(yuǎn)超过需要量正常成人體(tǐ)内含维生素B总量约為(wèi)～mg其中约mg贮存在肝内因此单纯因食物(wù)中含量不足而导致缺乏者极為(wèi)罕见

　　具有(yǒu)代謝(xiè)活性的钴胺有(yǒu)两种：甲基钻胺和腺甙钻胺药用(yòng)维生素B系氰钻胺它必需在體(tǐ)内转变為(wèi)活性形式才能(néng)被组织所利用(yòng)甲基钴胺系蛋氨酸合成酶的辅酶蛋氨酸系體(tǐ)内合成蛋白质的必需氨基酸且S-腺甙蛋氨酸又(yòu)是體(tǐ)内许多(duō)重要酶反应的甲基提供者腺甙钻胺是L-甲基丙酰辅酶A变位酶的辅酶促使L-甲基丙酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A（图）

　　图　维生素B的生化作用(yòng)及其和叶酸代謝(xiè)关系

　　食物(wù)中的维生素B游离后和胃液中的R结合蛋白形成稳定的复合物(wù)当后者进入指肠又(yòu)被消化维生素B游离后和内因子相结合内因子是种糖蛋白分(fēn)子量由胃壁细胞所分(fēn)泌与盐酸分(fēn)泌量成正比维生素B-内因子复合物(wù)可(kě)防止蛋白酶的消化而进入遠(yuǎn)端回肠和回肠绒毛刷状缘的粘膜受體(tǐ)结合结合后的复合物(wù)被摄取进入回肠粘膜细胞；内因子被破坏维生素B和另种运载蛋白--运钴胺蛋白Ⅱ相结合维生素B运钴蛋白Ⅱ复合體(tǐ)被分(fēn)泌入血液循环即可(kě)被肝骨髓和其他(tā)组织细胞所摄取（图）虽然从肠道吸收的维生素B均和运钴胺蛋白Ⅱ相结合但实际上循环的维生素B大多(duō)数系和运钴胺蛋白Ｉ结合后者是种和胃R结合蛋白较类似的糖蛋白部分(fēn)由白细胞分(fēn)泌这是由于和运钻胺蛋白Ⅱ相结合的维生素B在血中清除极快而和运钻胺蛋白Ｉ结合的维生素B则须要数天才能(néng)清除

　　图　维生素B的吸收图解
　　Cb钴胺　F内因素　R结合蛋白　TCⅡ运钴胺蛋白Ⅱ

　　（）叶酸代謝(xiè) 叶酸是种水溶性B族维生素化學(xué)名蝶酰谷氨酸（pteroylglutAmicacid）叶酸在新(xīn)鲜绿叶蔬菜中含量最多(duō)肝肾酵母和蘑菇中也较多(duō)食物(wù)烹调腌制及储存过久等均可(kě)被破坏尤其是加水煮沸损失量尤大食物(wù)中的叶酸以蝶酰多(duō)聚谷氨酸的形式存在要经过胆汁和小(xiǎo)肠中的γ-谷氨基羧肽酶（γ-glutamyl carboxypeptidase）水解成蝶酰单谷氨酸和谷氨酸始能(néng)吸收吸收部位主要在近端空肠吸收的叶酸以N-甲基氢叶酸的形式存在于血中和白蛋白疏松结合运输通过叶酸受體(tǐ)被摄取进入细胞内在维生素B依赖的蛋氨酸合成酶作用(yòng)下形成氢叶酸而发挥作用(yòng)（图）；亦可(kě)再度成為(wèi)多(duō)谷氨酸盐储存后者可(kě)避免叶酸逸出细胞外成人每日需叶酸～μg储存于肝细胞内储存量仅～Mg因此营养性巨幼细胞贫血主要由叶酸缺乏引起

　　图　叶酸代謝(xiè)图解

　　氢叶酸是體(tǐ)内转移“碳基团”包括甲基（-CH）甲酰基（-CHO）甲烯基（-CH）次甲基（-CH）及羟甲基（-CHOH）等的过程中起辅酶作用(yòng)丝氨酸是碳基团的来源它和氢叶酸作用(yòng)形成N.-甲烯基氢叶酸和甘氨酸；另来源系在组氨酸分(fēn)解代謝(xiè)中的亚氨甲酰谷氨酸和氢叶酸作用(yòng)生成N-亚氨甲酰氢叶酸和谷氨酸这些辅酶型叶酸携带各种碳基团从而参与體(tǐ)内些重要生化反应：如参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤的合成尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）和N.-甲烯基氢叶酸形成胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）和氢叶酸dTMP是合成DNA重要原料：①参与嘌呤环中碳及的合成；②参与蛋氨酸的合成系将N甲基氢叶酸的甲基转移到同型半胱氨酸形成蛋氨酸（图）

 　　维生素B和叶酸是细胞合成DNA过程中的重要辅酶维生素B和叶酸缺乏导致DNA合成障碍维生素B缺乏导致DNA合成障碍是通过叶酸代謝(xiè)障碍引起的（图）维生素B缺乏细胞内N甲基氢叶酸不能(néng)转变成其他(tā)形式的活性氢叶酸并且不能(néng)转变為(wèi)聚合形式的叶酸以保持细胞内足够的叶酸浓度维生素B和叶酸缺乏胸腺嘧啶核苷酸减少DNA合成速度减慢而细胞内尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）和脱氧磷酸尿苷（DUTP）增多(duō)胸腺嘧啶脱氧核苷磷酸（dTTP）减少使尿嘧啶掺合入DNA使DNA呈片段状DNA复制减慢核分(fēn)裂时间延長(cháng)（S期和G期延長(cháng)）故细胞核比正常大核染质呈疏松点网状缺乏浓集现象而胞质内RNA及蛋白质合成并无明显障碍随着核分(fēn)裂延迟和合成量增多(duō)形成胞體(tǐ)巨大核浆发育不同步核染质疏松所谓“老浆幼核”改变的巨型血细胞

　　（）心力衰竭 严重的贫血可(kě)使心肌缺氧而发生心力衰竭

　　（）出血 血小(xiǎo)板减少及其他(tā)凝血因子的缺乏本病出血也不少见

　　（）痛风 严重的巨幼细胞贫血可(kě)见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进致使血清内尿酸增高引起痛风的发作但极為(wèi)罕见

　　（）精神异常 严重的巨幼细胞贫血不仅可(kě)发生外周神经炎亦有(yǒu)发生精神异常者这可(kě)能(néng)与维生素B缺乏有(yǒu)关

　　（）溶血 部分(fēn)病人可(kě)在发病过程中出现溶血（可(kě)能(néng)与巨大红细胞变形运动障碍有(yǒu)关）加重贫血