新(xīn)生儿溶血性贫血指由于红细胞破坏引起的贫血。

Rh血型不合

Rh血型不合发生在Rh阴性母亲怀有(yǒu)Rh阳性胎儿时。有(yǒu)一些Rh阳性胎儿的红细胞通过胎盘进入母體(tǐ)，诱导母亲发生同种免疫反应并产生特异性抗Rh抗體(tǐ)，部分(fēn)抗體(tǐ)通过胎盘进入胎儿體(tǐ)内引起溶血。

初次同种免疫反应发生于流产或怀有(yǒu)Rh阳性胎儿的妊娠。同种免疫反应的严重程度随妊娠次数而增加，而且下一个胎儿可(kě)能(néng)受累更重。尽管也可(kě)发生Rh系统中C和E因子的血型不合，Rh血型不合常指存在着抗D组红细胞表面抗原的抗體(tǐ)(参见第252节)。

症状和體(tǐ)征

受累最严重的胎儿可(kě)在宫内发生极重度贫血(参见第252节胎儿型有(yǒu)核红细胞增多(duō)症)伴宫内死亡，或出生时有(yǒu)胎儿水肿，胎儿在分(fēn)娩前可(kě)通过超声检查诊断，显示头皮水肿，心脏扩大，肝肿大，胸水和腹水，也可(kě)存在羊水过多(duō)。这些新(xīn)生儿极度苍白，严重的全身水肿，包括胸水和腹水；由于髓外造血而出现肝脾肿大；发生心功能(néng)衰竭；由于贫血和早产，在生产和分(fēn)娩过程中常有(yǒu)缺氧，因而有(yǒu)剖腹产的指征。早产和缺氧，伴随低蛋白血症，可(kě)使婴儿发生呼吸窘迫综合征的可(kě)能(néng)增加，其體(tǐ)征与心功能(néng)衰竭难以鉴别。中度受累的新(xīn)生儿可(kě)有(yǒu)贫血，但没有(yǒu)水肿和水肿型胎儿的其他(tā)體(tǐ)征。轻度受累的婴儿在出生时可(kě)有(yǒu)轻度贫血或没有(yǒu)贫血，受累的婴儿在生后很(hěn)快发生高胆红素血症，这是因為(wèi)通过胎盘的Rh(D)抗體(tǐ)的持续溶血作用(yòng)。

诊断和预防

通过连续羊膜腔穿刺测定羊水(测定450nm处的光密度，并用(yòng)胎龄纠正)中胆红素值，可(kě)评估宫内溶血的严重度(表252-2)，对Rh未致敏母亲的预防参见第252节。

治疗

出生前　宫内脐带穿刺采集胎儿血样(用(yòng)于测定红细胞压积，血型和直接Coomb试验)，给严重受累的胎儿输注袋装红细胞。袋装Rh阴性O型血红细胞同样可(kě)通过腹膜内输注，输注前应先用(yòng)放射線(xiàn)杀死会引起移植物(wù)抗宿主反应的淋巴细胞。这一过程应在围产监护室内由超声引导下进行。

分(fēn)娩时　监测胎儿的心率，如果发生胎儿窘迫或严重受累，就有(yǒu)剖腹产的指征。有(yǒu)胎儿水肿，或不伴水肿的严重胎儿有(yǒu)核红细胞增多(duō)症的新(xīn)生儿是危重病例，应在围产监护室内分(fēn)娩。

出生后　对胎儿水肿，应使用(yòng)部分(fēn)交换输血给以袋装Rh阴性红细胞治疗贫血。在患儿病情稳定后，用(yòng)2倍于婴儿血容量的Rh阴性血进行换血(即用(yòng)2倍于婴儿计算血容量的血，可(kě)排除85%的婴儿血液，包括循环中的抗體(tǐ)，致敏红细胞和积聚的胆红素)，用(yòng)地高辛和利尿剂治疗心功能(néng)衰竭，碱性液體(tǐ)治疗代謝(xiè)性酸中毒，有(yǒu)呼吸窘迫者需用(yòng)呼吸机支持。

所有(yǒu)Rh阴性母亲分(fēn)娩的新(xīn)生儿，在生后应立即检查脐血以确定血型，并作直接Coomb试验。如果新(xīn)生儿為(wèi)Rh阳性并且直接Coomb试验阳性，必须作红细胞压积和网织红细胞计数，血涂片计数网织红细胞和有(yǒu)核红细胞，脐血中胆红素值。如果脐血红细胞压积＜40%，同时胆红素＞5mg/dl(86μmol/L)，提示明显溶血。

如果婴儿的病情稳定，行早期换血可(kě)在溶血产生大量胆红素之前，去除致敏红细胞和特异性抗體(tǐ)，避免以后的多(duō)次换血。如果溶血特别严重，换血治疗高胆红素血症几乎是肯定需要的。早期但非紧急的提示换血的标准，包括出生时红细胞压积＜40%，网织红细胞＞15%，脐血胆红素浓度＞5mg/dl(86μmol/L)；最有(yǒu)用(yòng)的信息為(wèi)连续观察数小(xiǎo)时内胆红素升高的速度，如果胆红素上升速度＞1mg/(dl.h)(17μmol/L/h)，婴儿可(kě)能(néng)需要换血；尽管光疗可(kě)减慢胆红素上升的速度而使某些婴儿避免换血。如果没有(yǒu)立即换血的指征，应连续测定血清胆红素浓度和红细胞压积，当胆红素明显上升(见下文(wén)新(xīn)生儿代謝(xiè)问题和上文(wén)早产儿中的高胆红素血症)；或出现明显的贫血时，就有(yǒu)换血的指征。

许多(duō)受累的Rh阳性新(xīn)生儿并不需要换血，但应连续数月观察红细胞压积变化，因為(wèi)缓慢的进行性溶血可(kě)产生严重的贫血。这些婴儿仅需用(yòng)袋装Rh阴性红细胞单纯输血，而不是换血。

ABO血型不合

在几乎所有(yǒu)ABO血型不合的病例中，母亲血型為(wèi)O型，新(xīn)生儿血型為(wèi)A型或B型，其中抗A致敏更為(wèi)常见，但抗B致敏常导致更严重的溶血病。尽管胎儿在宫内可(kě)发生贫血，但几乎没有(yǒu)严重到会引起胎儿水肿或胎儿宫内死亡。主要的临床问题為(wèi)生后由进行性溶血而发生严重的高胆红素血症。

实验室检查项目和Rh溶血病的相似，直接Coomb试验常是弱阳性，偶尔是阴性，这并不排除ABO血型不合，如果有(yǒu)符合诊断的其他(tā)标准。在婴儿血清中常常发现抗A或抗B抗體(tǐ)(间接Coomb试验阳性)，或在婴儿红细胞洗脱液中发现抗體(tǐ)。并且婴儿血中有(yǒu)大量的小(xiǎo)球形红细胞和网织红细胞，提示ABO血型不合。ABO血型不合婴儿的监护和治疗原则与Rh血型不合相同。

罕见的血型不合

文(wén)献记录有(yǒu)许多(duō)罕见的血型不合(如Kell和Duffy)。尽管罕见但可(kě)以很(hěn)严重。与Rh或ABO血型不合一样，由于溶血可(kě)导致贫血和高胆红素血症。因為(wèi)诊断这些血型不合要花(huā)费很(hěn)多(duō)的时间，许多(duō)人建议在妊娠中常规筛查母亲血中罕见的或不典型的抗體(tǐ)。治疗与Rh溶血病相似，用(yòng)于部分(fēn)交换输血的血液不含致敏的抗原。

先天性球形红细胞增多(duō)症引起的贫血(参见第127节过量溶血引起的贫血)

患先天性球形红细胞增多(duō)症的新(xīn)生儿常发生严重的高胆红素血症，也可(kě)能(néng)有(yǒu)贫血。新(xīn)生儿常无明显的脾肿大。血涂片中可(kě)看到球形红细胞，红细胞渗透脆性增加。该病為(wèi)常染色體(tǐ)显形遗传，但是在许多(duō)病例无球形红细胞增多(duō)症的家族史。如果早期的高胆红素血症严重，应换血治疗；后期则需行脾切除来控制慢性溶血性贫血。

非球形红细胞溶血性贫血

新(xīn)生儿偶尔发生继发于红细胞酶缺陷的溶血性贫血，例如丙酮酸激酶缺陷或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺陷(参见第127节红细胞膜变化引起的贫血)。溶血性贫血婴儿的红细胞有(yǒu)Heinz小(xiǎo)體(tǐ)发现，提示这类疾病可(kě)以作特殊的酶活性沉淀试验。在新(xīn)生儿期明确诊断可(kě)能(néng)是困难的，必须長(cháng)期观察溶血性贫血的过程。随着婴儿的成長(cháng)，可(kě)以较容易地获得足够的血液量，对特异性红细胞酶的缺陷作出诊断。

感染引起的溶血性贫血

溶血病可(kě)发生在许多(duō)先天性感染(如弓形虫病，风疹，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒和梅毒感染)和溶血性的细菌感染(如大肠杆菌或β-溶血性链球菌)中。败血症或尿路感染可(kě)引起早期或严重的高胆红素血症。