中华医學(xué)会血液學(xué)分(fēn)会红细胞疾病（贫血）學(xué)组在广泛征集专家建议和意见的基础上，结合再生障碍性贫血（AA）最新(xīn)诊治进展及我國(guó)國(guó)情对2017年版AA专家共识进行更新(xīn)，制订《再生障碍性贫血诊断与治疗中國(guó)指南（2022年版）》。

一、AA概述及发病机制

AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我國(guó)為(wèi)0.74/10万，可(kě)发生于各年龄组，AA高发年龄分(fēn)别為(wèi)15~25岁的青壮年和65~69岁的老年人，男、女发病率无明显差异。AA分(fēn)為(wèi)先天性及获得性。目前认為(wèi)T淋巴细胞异常活化、功能(néng)亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新(xīn)近研究显示辅助性T细胞亚群Th1/Th2分(fēn)化偏移、调节性T细胞（Treg）及NK细胞调节功能(néng)不足、Th17、树突状细胞（DC细胞）以及巨噬细胞等功能(néng)异常甚至某些遗传背景都参与了AA发病。先天性AA较為(wèi)罕见，主要為(wèi)范可(kě)尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多(duō)数AA属获得性，本指南主要讨论原发获得性AA。

二、AA的诊断建议

（一）诊断AA的实验室检测项目

1．推荐检测项目：

①血常规检查：白细胞计数及分(fēn)类、红细胞计数及形态、HGB水平、网织红细胞百分(fēn)比和绝对值、血小(xiǎo)板计数和形态。②不同平面多(duō)部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分(fēn)析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和各阶段百分(fēn)比；巨核细胞数目和形态；小(xiǎo)粒造血细胞面积；是否有(yǒu)异常细胞等。③骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用(yòng)以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分(fēn)布（有(yǒu)无灶性CD34⁺细胞分(fēn)布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。④流式细胞术检测骨髓CD34⁺细胞数量、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。⑤肝、肾、甲状腺功能(néng)，病毒學(xué)[包括肝炎病毒、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、细小(xiǎo)病毒B19等]及免疫球蛋白、补體(tǐ)、免疫固定電(diàn)泳检查。⑥血清铁蛋白、叶酸和维生素B₁₂水平。⑦免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4⁺、CD8⁺、Th1、Th2、Treg等）、细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、NK细胞亚群、自身抗體(tǐ)和风湿抗體(tǐ)，大颗粒淋巴细胞白血病相关标志(zhì)检测。⑧细胞遗传學(xué)：常规染色體(tǐ)核型分(fēn)析、荧光原位杂交[del（7）、del（7q-）、+8、del（5q）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有(yǒu)家族史者推荐做染色體(tǐ)断裂试验），胎儿血红蛋白检测。⑨其他(tā)：心電(diàn)图、腹部超声、超声心动图及其他(tā)影像學(xué)检查（如胸部X線(xiàn)或CT等）等。

2．建议检测项目：

有(yǒu)条件的医院可(kě)开展以下项目：①骨髓造血细胞膜自身抗體(tǐ)检测；②端粒長(cháng)度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测；③二代测序（NGS）检测有(yǒu)无先天性骨髓衰竭性疾病相关基因突变及克隆造血分(fēn)子标志(zhì)。

（二）AA诊断标准

1．血常规检查：

全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100 g/L；PLT<50×10⁹/L；中性粒细胞绝对值（ANC）<1.5×10⁹/L。

2．骨髓穿刺：

多(duō)部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小(xiǎo)粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。

3．骨髓活检（髂骨）：

全切片增生减低，造血组织减少，非造血细胞增多(duō)，网硬蛋白不增加，无异常细胞。

4．除外检查：

必须除外先天性（表1）和其他(tā)获得性、继发性BMF（表2）。

表1 与再生障碍性贫血相鉴别的先天性全血细胞减少症

注　MDS：骨髓增生异常综合征；AML：急性髓系白血病

表2 与AA相鉴别的其他(tā)获得性或继发全血细胞减少症

注　AA：再生障碍性贫血；PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿症；GPI：糖基磷脂酰基醇；MDS：骨髓增生异常综合征；AML：急性髓系白血病；MonoMac综合征：分(fēn)枝杆菌易感的单核细胞缺乏综合征

（三）AA严重程度确定（Camitta标准）

1．重型AA（SAA）诊断标准：

（1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。（2）血常规需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×10⁹/L；网织红细胞绝对值<20×10⁹/L；PLT<20×10⁹/L。（3）若ANC<0.2×10⁹/L，则诊断為(wèi)极重型AA（VSAA）。

2．非重型AA（NSAA）诊断标准：

未达到SAA。根据是否依赖血制品输注，将NSAA分(fēn)為(wèi)输血依赖型（TD-NSAA）和非输血依赖型（NTD-NSAA），TD-NSAA有(yǒu)向SAA转化风险。成分(fēn)输血指征：HGB≤60 g/L；PLT≤10×10⁹/L，或PLT≤20×10⁹/L伴有(yǒu)明显出血倾向。平均每8周至少1次成分(fēn)输血且输血依赖持续时间≥4个月者称為(wèi)TD-NSAA。

（四）AA鉴别诊断

AA应与其他(tā)引起全血细胞减少的疾病相鉴别，见表2。AA属于BMF。BMF可(kě)以分(fēn)為(wèi)先天性和获得性两种，而获得性BMF又(yòu)分(fēn)為(wèi)原发性和继发性。

1．其他(tā)原发性BMF：

其他(tā)原发性BMF主要包括：（1）源于造血干细胞质量异常的BMF，包括PNH、骨髓增生异常综合征（MDS）和意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）等；（2）自身抗體(tǐ)介导的BMF；（3）意义未明的血细胞减少（ICUS），是某特定疾病的前期阶段，可(kě)发展為(wèi)MDS或其他(tā)血液病，也可(kě)能(néng)是尚未认知的疾病。

2．继发性BMF：

造成继发性BMF的因素较多(duō)，主要包括：（1）造血系统肿瘤，如毛细胞白血病（HCL）、大颗粒淋巴细胞白血病（LGL）、多(duō)发性骨髓瘤（MM）等；（2）其他(tā)系统肿瘤浸润骨髓；（3）骨髓纤维化；（4）严重营养性贫血；（5）急性造血功能(néng)停滞；（6）肿瘤性疾病因放化疗所致骨髓抑制等。

三、AA的治疗建议

（一）AA的治疗原则

SAA一经确诊应尽早启动本病治疗，研究显示SAA诊断30 d内启动治疗疗效明显优于30 d后启动治疗组。确诊為(wèi)SAA患者及TD-NSAA的标准疗法：对年龄≤40岁且有(yǒu)HLA相合同胞供者的SAA患者，如无活动性感染和出血，首选HLA相合同胞供者造血干细胞移植（MSD-HSCT）。对无HLA相合同胞供者和年龄>40岁的患者首选免疫抑制治疗（IST）[抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）+环孢素A（CsA）]联合促血小(xiǎo)板生成素受體(tǐ)激动剂（TPO-RA）和（或）其他(tā)促造血的治疗方案；HLA相合无关供者造血干细胞移植（MUD-HSCT）或单倍體(tǐ)造血干细胞移植（Haplo-HSCT）目前提倡适用(yòng)于IST无效的年轻SAA患者。对NTD-NSAA可(kě)采用(yòng)CsA联合TPO-RA和（或）其他(tā)促造血治疗（图1）。

注　SAA：重型再生障碍性贫血；NSAA：非重型再生障碍性贫血；TD-NSAA：输血依赖非重型再生障碍性贫血；NTD-NSAA：非输血依赖非重型再生障碍性贫血；HLA：人类白细胞抗原；ATG：抗胸腺细胞球蛋白；CsA：环孢素A；TPO-RA：促血小(xiǎo)板生成素受體(tǐ)激动剂；HSCT：造血干细胞移植；MSD-HSCT：同胞全相合HSCT

▲图1 再生障碍性贫血（AA）治疗路線(xiàn)图

在一線(xiàn)治疗选择时，除了关注年龄、是否存在合并症、疾病的严重程度、造血干细胞移植合并症指数评分(fēn)（HCT-CI）外，还需评价是否存在影响预后的其他(tā)因素。如存在多(duō)个IST预后良好因素（表3），则更倾向于一線(xiàn)使用(yòng)IST联合TPO-RA治疗；如存在多(duō)项IST预后不良因素，如端粒显著缩短、不良基因突变（ASXL1、TP53、RUNX1、DNMT3A）、合并难以控制的活动性感染、从NSAA逐渐发展到SAA等，若条件允许尽量选择HSCT，TPO-RA联合IST选择需权衡利弊。无论如何，在TPO-RA联合IST疗效明显提升背景下，选择MUD-HSCT或Haplo-HSCT时，应充分(fēn)衡量患者风险与获益。

表3 再生障碍性贫血（AA）免疫抑制治疗（IST）疗效良好的预测因素

（二）支持疗法

1．成分(fēn)血输注：

红细胞输注指征一般為(wèi)HGB<60 g/L。老年（≥60岁）、代偿反应能(néng)力低（如伴有(yǒu)心、肺疾病）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等）时红细胞输注指征可(kě)放宽為(wèi)HGB≤80 g/L，尽量输注悬浮红细胞。

存在血小(xiǎo)板消耗危险因素（感染、出血、使用(yòng)抗生素或ATG/ALG等）者或SAA预防性血小(xiǎo)板输注指征為(wèi)PLT<20×10⁹/L，病情稳定者為(wèi)PLT<10×10⁹/L。发生严重出血者则不受上述标准限制，应积极输注单采浓缩血小(xiǎo)板悬液。重症感染（如败血症患者）或ATG治疗期间，尽量维持PLT≥20×10⁹/L。因产生抗血小(xiǎo)板抗體(tǐ)而导致无效输注者应输注HLA配型相合的血小(xiǎo)板。

粒细胞缺乏伴不能(néng)控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物(wù)治疗无效可(kě)以考虑粒细胞输注治疗,建议连续输注3 d以上。治疗过程中预防及密切注意粒细胞输注相关不良反应，如输血相关性急性肺损伤、同种异體(tǐ)免疫反应及发热反应。

2．其他(tā)保护措施：

SAA患者应予保护性隔离，有(yǒu)条件者应入住层流病房；避免出血，防止外伤及剧烈活动；必要的心理(lǐ)护理(lǐ)。

3．感染的预防和治疗：

口腔护理(lǐ)及高压无菌饮食，必要时可(kě)预防性应用(yòng)抗真菌药物(wù)。欲进行移植及ATG/ALG治疗者建议预防性应用(yòng)抗细菌、抗病毒及抗真菌治疗。造血干细胞移植（HSCT）后需预防卡氏肺孢子菌感染，如用(yòng)复方磺胺甲唑（SMZco）。由于已有(yǒu)一些报道提示接种疫苗可(kě)诱发BMF或AA复发，除非绝对必要否则不主张接种疫苗。AA患者发热同样遵循"中性粒细胞减少伴发热"的治疗原则处理(lǐ)。

4．祛铁治疗：

長(cháng)期反复输血超过20 U和（或）血清铁蛋白水平高于1 000 μg/L的患者，有(yǒu)条件可(kě)进行肝脏、心脏MRI检查，明确铁过载程度。根据血细胞数量和脏器功能(néng)情况酌情祛铁治疗，以铁螯合剂為(wèi)主，推荐应用(yòng)去铁胺、地拉罗司。近期研究显示艾曲泊帕具有(yǒu)一定的祛铁作用(yòng)，疗效与铁螯合剂相当，因此在IST联合TPO-RA治疗时代，祛铁治疗的策略是否面临改变尚需研究证实。

（三）AA本病治疗

1．IST（ATG/ALG+CsA）联合促造血治疗：

经NIH和RACE两个临床研究证实，已将IST联合TPO-RA方案确立為(wèi)不适合移植SAA患者的一線(xiàn)治疗方案。

（1）ATG/ALG：目前ATG/ALG使用(yòng)无年龄上限，对于>60岁SAA患者需评估合并症以及患者一般情况是否适合应用(yòng)。兔源ATG（法國(guó)）剂量為(wèi)2.5~3.5 mg·kg^-1·d^-1，猪源ALG（中國(guó)）剂量為(wèi)20~30 mg·kg^-1·d^-1，连续使用(yòng)5 d。输注之前均应按照相应药品制剂说明进行皮试和（或）静脉试验，试验阴性方可(kě)接受ATG/ALG治疗。每日用(yòng)ATG/ALG时同步应用(yòng)肾上腺糖皮质激素防止过敏反应。急性期不良反应包括：超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液體(tǐ)潴留。血清病反应（关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小(xiǎo)板减少）一般出现在ATG/ALG治疗后1周左右，因此糖皮质激素应足量用(yòng)至15 d，随后减量，一般2周后减完（总疗程4周），出现血清病反应者则静脉应用(yòng)肾上腺糖皮质激素冲击治疗。

第1次ATG/ALG治疗无效或复发患者可(kě)选择HSCT或第2次ATG/ALG治疗。选择第2次ATG/ALG治疗，应与前次治疗间隔3~6个月，第2个疗程的ATG/ALG，宜尽可(kě)能(néng)采用(yòng)动物(wù)种属来源与前次不同的ATG/ALG剂型，以减少过敏反应和严重血清病发生的风险。

（2）CsA：CsA联合ATG/ALG用(yòng)于SAA时，CsA口服剂量為(wèi)3~5 mg·kg^-1·d^-1，建议与ATG/ALG同时应用(yòng)。CsA治疗AA的确切有(yǒu)效血药浓度并不明确，有(yǒu)效血药浓度窗较大，一般目标血药浓度（C0谷浓度）為(wèi)成人150~250 μg/L，儿童酌减。临床可(kě)根据血药浓度及疗效调整CsA的应用(yòng)剂量。CsA减量过早会增加复发风险，IST联合TPO-RA治疗SAA的方案中，CsA足量应用(yòng)6个月或疗效达平台期后建议持续用(yòng)药12~24个月后停药。CsA主要的不良反应為(wèi)消化道反应、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能(néng)损害，少数出现头痛和血压变化；因此，服用(yòng)CsA期间应定期检测血压、肝肾功能(néng)，出现上述不良反应可(kě)通过CsA减量或停药予以纠正。

（3）TPO-RA：TPO-RA包括海曲泊帕、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、罗米司亭等，其中海曲泊帕在我國(guó)获批难治成人SAA适应证，艾曲泊帕在美國(guó)获批治疗初诊及难治SAA，其他(tā)TPO-RA的临床研究均正在进行，目前多(duō)為(wèi)探索性治疗。

艾曲泊帕在ATG应用(yòng)第1天同时给药可(kě)获得最佳疗效，起始剂量為(wèi)75 mg/d，根据疗效情况可(kě)每两周增加25 mg/d进行剂量爬坡，最大剂量為(wèi)150 mg/d。血小(xiǎo)板正常后缓慢减药，不要骤停，尤其对于老年及未达CR的患者。海曲泊帕治疗难治成人SAA，推荐起始剂量7.5 mg/d，每2周加量2.5 mg/d，最大剂量15 mg/d。艾曲泊帕及海曲泊帕均应空腹服用(yòng)，避免与抗酸药物(wù)或含多(duō)价金属阳离子的食物(wù)，如奶制品等同服，或当有(yǒu)合并用(yòng)药时根据药品说明书调整药物(wù)剂量。

艾曲泊帕及海曲泊帕最常见的不良反应為(wèi)肝脏毒性，在治疗过程中应严密监测肝功能(néng)变化，目前没有(yǒu)证据表明艾曲泊帕增加克隆造血（CH）的发生率，但CH出现更早，需定期监测。

对艾曲泊帕或海曲泊帕联合IST治疗SAA无效患者，可(kě)尝试TPO-RA之间的转换，如罗米司亭用(yòng)于治疗艾曲泊帕无效的AA患者，起始剂量每周20 μg/kg，70%患者在3个月出现不同程度血液學(xué)反应。但仍需更多(duō)临床研究数据指导用(yòng)药选择。

2．其他(tā)方案：

（1）其他(tā)免疫抑制剂：也有(yǒu)研究显示抗CD52单抗、他(tā)克莫司、雷帕霉素、环磷酰胺（Cy）等对于难治、复发SAA有(yǒu)效。

（2）其他(tā)促造血治疗：雄激素可(kě)以刺激骨髓红系造血，减轻女性AA患者月经期出血过多(duō)，且具有(yǒu)端粒调节作用(yòng)，常用(yòng)的雄激素包括：司坦唑醇、十一酸睾酮、达那唑等。國(guó)内研究显示重组人血小(xiǎo)板生成素（TPO）及白细胞介素11（IL-11）联合IST也可(kě)治疗SAA。G-CSF在IST治疗时代具有(yǒu)加速中性粒细胞恢复、协助控制感染等作用(yòng)，到目前為(wèi)止无证据表明G-CSF可(kě)增加克隆演变的风险。也有(yǒu)研究显示加用(yòng)促红细胞生成素（EPO）可(kě)加速造血恢复。

3．随访：

接受IST联合TPO-RA方案治疗的SAA患者应定期随访，以便及时评价疗效和不良反应。主要监测指标包括：①造血功能(néng)：血常规（带有(yǒu)网织红细胞绝对值）、骨髓检测（骨髓增生程度、形态學(xué)、流式细胞术检测细胞分(fēn)群变化）；②免疫指标：T、B、NK及DC细胞各亚群数量及功能(néng)；③克隆演变：染色體(tǐ)、FISH、PNH克隆，MDS/急性髓系白血病（AML）二代测序、端粒長(cháng)度；④用(yòng)药不良反应：肝肾功能(néng)、電(diàn)解质、血糖等。建议随访观察点為(wèi)ATG/ALG用(yòng)药后3个月、6个月、9个月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。

4．IST疗效的影响因素：

在IST时代，IST治疗有(yǒu)效的预测因素见表3。TPO-RA的加入，提升了网织红细胞绝对值在（10~30）×10⁹/L的SAA患者的疗效，使这部分(fēn)患者疗效与网织红细胞绝对值>30×10⁹/L的SAA患者疗效相当。目前研究显示IST联合TPO-RA疗效的影响因素仍然限于年龄及残存骨髓造血指标。

（四）HSCT

MSD-HSCT目前仍被认為(wèi)是SAA与TD-NSAA适合移植患者的首选治疗方案。对IST无效、适合移植但无HLA相合同胞供者的SAA与TD-NSAA患者，也可(kě)采用(yòng)替代供者移植，包括：MUD-HSCT、Haplo-HSCT和脐血移植（CB-HSCT）。

1．MSD-HSCT：

（1）适用(yòng)条件：年龄≤40岁、有(yǒu)HLA相合同胞供者的SAA与TD-NSAA患者；年龄超过40岁的SAA患者，在IST治疗失败后，条件允许也可(kě)采用(yòng)MSD-HSCT。有(yǒu)经验的移植中心将MSD-HSCT一線(xiàn)治疗年龄放宽至≤50岁，IST治疗失败挽救治疗年龄放宽至50~60岁。

（2）移植预处理(lǐ)和移植物(wù)抗宿主病（GVHD）预防：以大剂量Cy（200 mg·kg^-1·d^-1）和兔源ATG（10 mg·kg^-1·d^-1）作為(wèi)预处理(lǐ)方案，使用(yòng)甲氨蝶呤联合CsA预防GVHD。对于植入失败率相对较高的患者类型如≥40岁、病程長(cháng)、重度输血患者，则给予强化预处理(lǐ)方案，在Cy-ATG基础上增加氟达拉滨（Flu）或白消安（BU）或小(xiǎo)剂量全身放疗（TBI）以保证植入。

（3）疗效及预后：研究显示以Flu/Cy/ATG（Flu 120 mg·m^-2·d^-1+Cy 120~200 mg·kg^-1·d^-1+ATG 10 mg·kg^-1·d^-1）或Cy/ATG（Cy 200 mg·kg^-1·d^-1+ATG 10 mg·kg^-1·d^-1）方案作為(wèi)MSD预处理(lǐ)方案，5年生存率最高，可(kě)达91%。多(duō)因素相关分(fēn)析显示影响MSD生存的预后因素為(wèi)：受體(tǐ)年龄、是否使用(yòng)含ATG的预处理(lǐ)方案。

2．MUD-HSCT：

多(duō)用(yòng)于IST失败后的二線(xiàn)治疗，在一些特殊条件下，如预计IST疗效不佳或<20岁的SAA或VSAA患者，骨髓库能(néng)找到HLA-10/10全合无关供者，情况紧急且在2个月之内能(néng)实施HSCT的，可(kě)将MUD-HSCT作為(wèi)一線(xiàn)治疗。MUD-HSCT治疗SAA常以Flu/Cy/ATG（Flu 120 mg·m^-2·d^-1+Cy 120~200 mg·kg^-1·d^-1+ATG 10 mg·kg^-1·d^-1）±低剂量TBI為(wèi)预处理(lǐ)方案和甲氨蝶呤联合CsA预防GVHD。

3．Haplo-HSCT：

Haplo-HSCT可(kě)作為(wèi)缺乏MSD或MUD的补充治疗选择，在有(yǒu)经验的移植中心Haplo-HSCT可(kě)用(yòng)于缺乏MSD患者的一線(xiàn)治疗。

Haplo-HSCT多(duō)以BU/Cy/ATG（Bu 6.4 mg·kg^-1·d^-1+ Cy 200 mg·kg^-1·d^-1+ATG 10 mg·kg^-1·d^-1）為(wèi)预处理(lǐ)方案，以甲氨蝶呤联合CsA和吗替麦考酚酯预防GVHD；移植后环磷酰胺（PTCY）體(tǐ)系也在SAA的Haplo-HSCT取得进展。

4．CB-HSCT：

使用(yòng)脐血作為(wèi)SAA患者无关供者移植物(wù)来源的潜在优势是脐血获取容易，可(kě)及时进行移植，对HLA不相合具有(yǒu)更好的耐受性，当患者缺乏HLA相合无关供者时可(kě)以考虑行脐血移植。对于IST联合TPO-RA治疗失败患者，又(yòu)缺乏HLA相合供者，只要脐血细胞计数足够（理(lǐ)想情况下总有(yǒu)核细胞>4×10⁷/kg），可(kě)作為(wèi)一个有(yǒu)效的挽救性治疗手段。

5．其他(tā)探索性治疗：

间充质干细胞治疗：间充质干细胞是骨髓造血微环境的重要成分(fēn)，具有(yǒu)促进造血干细胞的分(fēn)化和增殖、抗炎、修复损伤组织、调节机體(tǐ)免疫等作用(yòng)，可(kě)促进移植造血干细胞的归巢，改善造血微环境，产生多(duō)种细胞因子，加速造血功能(néng)的恢复，降低GVHD的发生。

（五）特殊情况AA的处理(lǐ)

1．伴有(yǒu)PNH克隆的AA患者的处理(lǐ)：

在AA患者中可(kě)检测到少量PNH克隆，患者骨髓细胞减少但并不出现溶血，通常仅单核细胞和中性粒细胞单独受累，并且仅占很(hěn)小(xiǎo)部分(fēn)。一些证据表明PNH克隆预示着IST反应更好，推荐对这些患者的处理(lǐ)同无PNH克隆的AA患者。但伴有(yǒu)明显PNH克隆（>50%）及伴溶血临床及生化指标的AA患者慎用(yòng)ATG/ALG治疗，以针对PNH治疗為(wèi)主。

2．妊娠AA患者的处理(lǐ)：

AA可(kě)发生于妊娠过程中，有(yǒu)些患者需要支持治疗。AA患者妊娠后，疾病可(kě)能(néng)反复或进展，尤其对于未达到完全缓解的患者。对于妊娠AA患者主要是给予支持治疗，输注血小(xiǎo)板维持患者PLT≥20×10⁹/L。不推荐妊娠期使用(yòng)ATG/ALG、HSCT或雄激素，可(kě)予CsA治疗。妊娠期间应该严密监测患者孕情、血常规和重要脏器功能(néng)。

3．肝炎相关性AA的处理(lǐ)：

肝炎相关性AA大都发生在肝炎发生后的2~3个月内。如果AA发病前有(yǒu)黄疸史（通常為(wèi)发病前的2~3个月）则提示可(kě)能(néng)為(wèi)肝炎相关性AA。肝功能(néng)检查有(yǒu)利于发现肝炎相关性AA。肝炎相关性AA的肝炎病原學(xué)检查可(kě)為(wèi)阴性。针对肝炎应该检测甲肝抗體(tǐ)、乙肝表面抗原、丙肝抗體(tǐ)及EBV。合并肝炎的AA病情一般较重，对治疗反应差，预后不良。在目前國(guó)内可(kě)获得的TPO-RA中，阿伐曲泊帕虽然现阶段临床适应证為(wèi)"择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小(xiǎo)板减少症的成年患者"，但对于肝炎相关AA或AA伴有(yǒu)肝功能(néng)异常者，可(kě)尝试使用(yòng)阿伐曲泊帕治疗。

4．老年AA的治疗：

IST联合TPO-RA為(wèi)首选治疗，部分(fēn)有(yǒu)MSD的患者，条件允许可(kě)以考虑HSCT。尽管对于SAA或TD-NSAA患者，ATG联合CsA比单用(yòng)CsA疗效更好；但是，对于老年患者，ATG治疗相关毒副作用(yòng)更大、风险更高，因此是否应用(yòng)仍需谨慎，如应用(yòng)可(kě)酌情减量。研究显示CsA联合TPO-RA一線(xiàn)治疗可(kě)使无法接受ATG治疗的AA患者获益。其他(tā)治疗包括单药CsA、雄激素及阿仑单抗。不耐受或拒绝IST的患者也可(kě)考虑中医中药及支持对症治疗。

四、AA的疗效标准

1．SAA的IST疗效标准：

完全缓解（CR）：HGB>100 g/L；ANC>1.5×10⁹/L；PLT>100×10⁹/L。

部分(fēn)缓解（PR）：脱离成分(fēn)血输注，不再符合SAA诊断标准。

无效（NR）：仍满足SAA诊断标准。

2．NSAA的IST疗效标准：

完全缓解（CR）：同SAA疗效标准。

部分(fēn)缓解（PR）：脱离成分(fēn)血输注（若既往输血依赖），或至少一系细胞数目增加两倍或达正常，或任何一系血细胞基線(xiàn)水平上升：HGB>30 g/L（如治疗前<60 g/L）、ANC>0.5×10⁹/L（如治疗前<0.5×10⁹/L）、PLT>20×10⁹/L（如治疗前<20×10⁹/L）。

无效（NR）：疾病进展，或未能(néng)达到上述有(yǒu)效指标。

（执筆(bǐ)：付蓉、李莉娟）

参与指南讨论的专家（按照姓氏筆(bǐ)画排序）：马艳萍（山(shān)西医科(kē)大學(xué)第二医院）；王化泉（天津医科(kē)大學(xué)总医院）；王顺清（广州市第一人民(mín)医院）；王荷花(huā)（中山(shān)大學(xué)附属一院）；王婷（天津医科(kē)大學(xué)总医院）；文(wén)钦（陆军军医大學(xué)附属新(xīn)桥医院）；田发青（深圳龙岗區(qū)人民(mín)医院）；付蓉（天津医科(kē)大學(xué)总医院）；任金海（河北医科(kē)大學(xué)第二医院）；刘红（南通大學(xué)附属医院）；刘辉（北京医院）；刘立民(mín)（苏州大學(xué)附属第一医院）；刘春燕（天津医科(kē)大學(xué)总医院）；刘容容（广西医科(kē)大學(xué)第一附属医院）；李静（西安交通大學(xué)第一附属医院）；李燕（新(xīn)疆维吾尔自治區(qū)人民(mín)医院）；李文(wén)倩（青海省人民(mín)医院）；李莉娟（兰州大學(xué)第二医院）；李德鹏（徐州医科(kē)大學(xué)附属医院）；杨岩（吉林大學(xué)第一医院）；何川（四川大學(xué)华西医院）；佟红艳（浙江大學(xué)附属第一医院）；张凤奎（中國(guó)医學(xué)科(kē)學(xué)院血液病医院）；张连生（兰州大學(xué)第二医院）；陈彤（上海复旦大學(xué)附属华山(shān)医院）；苗瞄（苏州大學(xué)附属第一医院）；林圣云（浙江省中医院）；林丽娥（海南省人民(mín)医院）；郑波（宁夏医科(kē)大學(xué)总医院）；郑以州（中國(guó)医學(xué)科(kē)學(xué)院血液病医院）；孟凡凯（华中科(kē)技大學(xué)同济医學(xué)院附属同济医院）；赵明峰（天津市第一中心医院）；施均（中國(guó)医學(xué)科(kē)學(xué)院血液病医院）；姜中兴（郑州大學(xué)附属第一医院）；洪梅（华中科(kē)技大學(xué)同济医學(xué)院附属协和医院）；祝亮方（福建医科(kē)大學(xué)协和医院）；贾晋松（北京大學(xué)人民(mín)医院）；徐雅靖（中南大學(xué)湘雅医院）；高晓宁（解放军总医院）；黄健（浙江大學(xué)附属第一医院）；常春康（上海市第六人民(mín)医院）；董宝侠（空军军医大學(xué)西京医院）；韩冰（北京协和医院）；曾云（昆明医科(kē)大學(xué)第一附属医院）；戴敏（南方医科(kē)大學(xué)南方医院）