近年来，随着医疗水平的不断进步，血液疾病领域的治疗手段也日渐丰富，但造血干细胞移植(HSCT)仍是各类血液疾病的主要根治手段之一。北京大學(xué)人民(mín)医院张晓辉教授在“2022年CSCO學(xué)术年会哈尔滨分(fēn)会场”上与我们共同分(fēn)享了中國(guó)HSCT前景和展望。医脉通整理(lǐ)如下。

中國(guó)HSCT正处于发展快車(chē)道

根据2019年数据，我國(guó)HSCT例数占全球造血干细胞移植总例数的14.9%，且该数据仍在持续增長(cháng)中。从我國(guó)HSCT中心的数量与规模来看，截至2021年，在中华医學(xué)会血液學(xué)分(fēn)会登记的HSCT中心已有(yǒu)174家，目前已增加到约200家;全年移植例数>300例的HSCT中心有(yǒu)9家(5.17%)，>500例的有(yǒu)4家(2.30%)。2020年新(xīn)冠疫情的爆发使全球范围内的HSCT工作开展受到一定影响，但与欧美國(guó)家相比，我國(guó)受到的影响较小(xiǎo)。2021年，我國(guó)HSCT例数近20000例，已基本恢复到常规状态。由此看来，我國(guó)HSCT正处于快速发展阶段。

HSCT适应症有(yǒu)所拓宽

随着HSCT技术的不断改进，其适应症也逐渐拓宽。张晓辉教授提到，过去HSCT主要用(yòng)于白血病的治疗，而如今已在其他(tā)血液疾病中有(yǒu)了较好的应用(yòng)。根据2021年我國(guó)异基因HSCT(allo-HSCT)适应症统计相关数据，除急性髓系白血病(AML，37%)和急性淋巴细胞白血病(ALL，22%)外，allo-HSCT在再生障碍性贫血(AA，12%)、地中海贫血(6%)、淋巴瘤(2.7%)中也有(yǒu)所应用(yòng)。

1.allo-HSCT在AA中的应用(yòng)

中华血液學(xué)会《异基因造血干细胞移植适应症、预处理(lǐ)方案及供體(tǐ)选择共识：2021年更新(xīn)》中建议，同胞全相合HSCT(MSD-HSCT)和单倍體(tǐ)HSCT(HID-HSCT)均可(kě)作為(wèi)<50岁SAA患者的一線(xiàn)治疗选择。对于有(yǒu)MSD供者的患者，则优先选择MSD-HSCT，其次為(wèi)单倍體(tǐ)HSCT(HID-HSCT)或非血缘HSCT(MUD-HSCT)。对于免疫抑制治疗失败患者，也可(kě)将其归纳于HSCT的临床路径中。

我國(guó)的一项多(duō)中心前瞻性临床研究结果显示，在SAA的二線(xiàn)治疗中，HID-HSCT与MSD-HSCT的临床获益相似，提示HID-HSCT可(kě)作為(wèi)无MSD供者SAA患者的治疗选择。此外，还有(yǒu)研究显示，HID-HSCT挽救治疗SAA，3年总生存(OS)率可(kě)达64.6%-94%。

免疫抑制治疗在SAA一線(xiàn)治疗中同样具有(yǒu)重要地位，那么对于SAA的一線(xiàn)治疗，究竟是应该采用(yòng)免疫抑制治疗还是HSCT?中國(guó)的學(xué)者进行了一项多(duō)中心回顾性研究对此进行了探究，结果显示，基于G-CSF/ATG的HID-HSCT在无失败生存期(FFS)、造血重建及生活质量方面的获益优于免疫抑制治疗。另外，中國(guó)11个中心的回顾性研究数据显示，作為(wèi)SAA一線(xiàn)治疗，HID-HSCT与MSD-HSCT之间的临床获益相似，HID-HSCT可(kě)以作為(wèi)无MSD供者时的选择。

2.allo-HSCT在地中海贫血中的应用(yòng)

张晓辉教授提到，基因治疗给地中海贫血的“治愈”带来了新(xīn)的希望，但该疗法仍在探索中，距离落地临床实践还有(yǒu)较長(cháng)的一段路要走。但我们并未放弃探索地中海贫血的有(yǒu)效疗法。一项多(duō)中心回顾性研究显示，HSCT治疗地中海贫血的OS率可(kě)达94.7%，无病生存(TFS)率可(kě)达93.3%，移植相关死亡率死亡率(TRM)仅5.3%。此外，有(yǒu)研究者对CIBMTR登记的≤25岁地中海贫血患者数据进行了分(fēn)析，结果显示，接受HSCT治疗的患者5年无事件生存(EFS)率和5年OS率均可(kě)达63%以上。

3.allo-HSCT在范可(kě)尼贫血中的应用(yòng)

范可(kě)尼贫血是一种遗传性AA，其相关治疗仍在探索中。张晓辉教授表示，期待基因治疗能(néng)早日落地临床实践，但HSCT仍是目前该疾病的唯一根治手段。

4.allo-HSCT在老年患者中的应用(yòng)

HSCT适应症的拓宽不仅仅體(tǐ)现在适用(yòng)疾病种类的增多(duō)，同时也體(tǐ)现在HSCT的年龄上。过去，对于血液疾病老年患者，常采用(yòng)姑息性治疗，尽可(kě)能(néng)延長(cháng)患者生存期、提高患者生活质量。张晓辉教授提到，随着时代的进步，如今“血液人”所追求的已不仅仅是微小(xiǎo)残留病(MRD)阴性、短期完全缓解(CR)，而是通过HSCT等诸多(duō)治疗手段使老年患者能(néng)获得長(cháng)期生存(生存期>5年)。相关研究数据显示，与2003-2007年这一时间段接受HSCT的>60岁AML患者相比，2013-2017年这一时间段的患者OS率有(yǒu)所提高。尽管我國(guó)进行HSCT老年患者比例逐年攀升，但与欧美发达國(guó)家相比，我國(guó)老年HSCT开展尚不如意。欧美國(guó)家≥65岁老年白血病患者移植率可(kě)达45%，而2017-2018年我國(guó)仅在4%左右。

除allo-HSCT外，自體(tǐ)HSCT(auto-HSCT)也有(yǒu)所发展。张晓辉教授提到，随着我國(guó)auto-HSCT技术的进步以及惠民(mín)政策的落实，auto-HSCT在多(duō)发性骨髓瘤(MM)和淋巴瘤的治疗中也得到了快速发展。此外，auto-HSCT在急性白血病中的应用(yòng)也有(yǒu)所变化，相关研究结果显示，对于通过精准分(fēn)层后符合条件的患者可(kě)进行auto-HSCT。

基于新(xīn)机制的移植供者选择优化

如今，HSCT已步入“人人有(yǒu)供者”的时代。但在HSCT供者的选择上有(yǒu)一定區(qū)别：一般情况下，优先选择MSD供者;对于高危白血病患者，则优先选择HID供者;对于无MSD供者的患者，可(kě)优先选择非血缘(URD)供者。张晓辉教授提到，allo-HSCT已占据我國(guó)HSCT领域的半壁江山(shān)，且“北京方案”已推动了全球HSCT的快速发展。

allo-HSCT快速发展的基础在于其安全性与疗效的提高。一项前瞻性研究结果显示，相较于单纯化疗，“北京方案”HID-HSCT降低了中危AML患者3年累积复发率(CIR)(11.8% vs 48.1%)，并改善患者的3年LFS率(74.3% vs 47.3%)和3年OS率(70.1% vs 39.6%)。一项多(duō)中心回顾性研究结果显示，相较于化疗和auto-HSCT，allo-HSCT在新(xīn)诊断中危AML患者中疗效更佳(5年CIR：49.4% vs 27.6% vs 13.6%，5年LFS率：49.3% vs 69% vs 76%)。那么对于不同的供者来源，allo-HSCT的疗效是否会受到影响?一项多(duō)中心、前瞻性研究对此做出了回答(dá)，该结果显示，HID-HSCT和MSD-HSCT在中高危AML患者中疗效一致。此外，在HID-HSCT供者的选择上，应首选DSA阴性、年轻、男性供者。

相较于其他(tā)allo-HSCT类型，脐带血HSCT(CB-HSCT)占比较低(5%)，但CB-HSCT也具有(yǒu)其独特“魅力”。孙自敏教授多(duō)年来深耕于CB-HSCT领域，為(wèi)儿童HSCT的快速发展贡献了巨大的力量。

免疫治疗赋能(néng)HSCT

免疫治疗已逐步发展成為(wèi)血液疾病领域的“中流砥柱”，其中CAR-T细胞治疗更是為(wèi)血液系统恶性肿瘤的治疗拉开了新(xīn)的篇章。张晓辉教授提到，所谓“新(xīn)篇章”是指不直接杀伤恶性细胞，而是利用(yòng)患者自身免疫细胞，来达到治疗目的。以CAR-T為(wèi)例，近年来，我國(guó)众多(duō)學(xué)者对CAR-T联合HSCT在血液系统恶性肿瘤中的疗效进行了探索，相关研究结果显示，无论是在HSCT前、中、后，CAR-T与HSCT的联合应用(yòng)均延長(cháng)了患者的生存期。此外，双抗类药物(wù)(如贝林妥欧单抗)后桥接HSCT也可(kě)改善患者预后。

新(xīn)型靶向药物(wù)助力移植技术完善

靶向药物(wù)的出现為(wèi)HSCT的实施提供了更多(duō)机会，使HSCT成功率显著增加，以及HSCT后复发率显著下降。张晓辉教授提到，近年来靶向治疗在血液疾病领域中发展迅速，其中包括BCL-2抑制剂、CD30抗體(tǐ)药物(wù)偶联物(wù)、PD-1/L1抑制剂等。且有(yǒu)众多(duō)學(xué)者对靶向药物(wù)联合HSCT在血液系统恶性肿瘤中的疗效进行了探究。其中研究较多(duō)的包括维奈克拉+阿扎胞苷后桥接allo-HSCT，相关研究结果显示，对于AML老年患者，维奈克拉+阿扎胞苷后桥接allo-HSCT可(kě)显著延長(cháng)患者生存时间。

除了延長(cháng)患者生存期，靶向药物(wù)与HSCT间的相互“配合”也可(kě)降低患者HSCT后复发。如FLT3-ITD抑制剂，相关研究结果显示，对于FLT3-ITD突变AML患者，在allo-HSCT后采用(yòng)FLT3-ITD抑制剂维持治疗，可(kě)显著改善患者预后并降低复发率。

总结

总的来说，中國(guó)HSCT正处于快速而稳定的发展阶段，且HSCT适应症的进一步拓宽為(wèi)更多(duō)血液系统疾病患者带来“治愈”希望。此外，通过与靶向治疗或免疫治疗间的“配合”，HSCT在血液系统疾病中展现出更强大的“生命力”，使患者受益更多(duō)，该联合疗法也将成為(wèi)血液系统疾病治疗中的新(xīn)模式。