血细胞形态學(xué)检查是血常规检验的主要内容，也是人员必须掌握的基本功。近年来，随着分(fēn)析仪的普及，忽视血常规检验中的形态學(xué)观察，以致造成漏检、漏诊及误诊的现象常常发生，已引起临床医生、检验人员及患者家属的高度重视。造成上述现象的原因较多(duō)，应积极研究对策，确保血细胞形态學(xué)检验质量不断提高。

　　一、专业知识面窄造成漏检与对策

　　血细胞形态學(xué)检验涉及到红细胞、白细胞、血小(xiǎo)板及其它异常细胞形态學(xué)的知识和丰富经验。临床工作中常由于形态學(xué) 知识面窄而造成漏检，甚至引发医疗纠纷。

　　例1，男、8岁，主因经常鼻衄、皮肤紫癜而求诊，甲院查血常规RBC 3.8×1012/L，HBG 105g/L，WBC4×109/L，PLT 84×109/L，按血细胞减少症治疗不见好转而转乙院。血常规结果与甲院近似，血象中粒细胞胞质中多(duō)见Döhle小(xiǎo)體(tǐ)，并伴有(yǒu)巨大血小(xiǎo)板。其母血象与患者近似。结合临床诊為(wèi)May-Hegglin畸形。

　　家属认為(wèi)甲院检验人员工作不认真，要追查其责任，后经耐心解释，家属不再追究。

　　例2，患者，男，80岁，因发热查血常规，甲院化验报告，RBC 3.5×1012/L， WBC 20.3×109/L，W-SCR 0.26 ,W-LCR 0.74(两分(fēn)群)，未提示形态學(xué)异常，PLT 160×109/L。转乙院W-SCR 0.74 , W-MCR0.07 ,W-LCR 0.19(三分(fēn)群)。查血象多(duō)為(wèi)带空泡的绒毛淋巴细胞，骨髓及血涂片证实為(wèi)伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤，家属拟起诉甲院延误诊断，由于本病非常少见，经解释，家属理(lǐ)解。

　　对策：①普及血细胞形态學(xué)知识，不断提高检验人员业務(wù)水平。②从事血细胞形态學(xué)的检验人员上岗前应接受正规培训。③建立形态學(xué)检验人员评价认可(kě)制度。④加强血细胞形态學(xué)室间质评工作，对多(duō)次不达标应提出警告。

　　二、 染色技术不正规发生漏诊与对策

　　有(yǒu)些基层实验室使用(yòng)快速染色法，这种染色法操作迅速，但不适合鉴别细胞结构。

　　例3，女，4岁，主因皮肤出现小(xiǎo)脓泡、肝、脾肿大而求诊。甲院查血常规RBC 3.1×1012/L，HBG93g/L，WBC 3.8×109/L，血涂片快速染色后白细胞分(fēn)类為(wèi)N 0.63，L 0.36，M 0.01，未报形态學(xué)异常。

　　转到乙院后查血象，中性粒细胞胞质中有(yǒu)粗大紫灰色颗粒，淋巴细胞胞质中可(kě)见到1~2个粗大紫红色颗粒。结合临床特点诊断為(wèi)Chediak-Higashi综合征。患者家属对早日确诊非常满意。

　　对策：①提倡使用(yòng)國(guó)际血液學(xué)标准化委员会推荐的Romanowsky染色法，也可(kě)使用(yòng)Wright、Giemsa或Wright-Giemsa混合染色法。②严格按标准化程序进行染色。③采用(yòng)快速染色法的单位应定期更换分(fēn)染试剂，以免影响染色质量。

　　三、法引发的医疗纠纷与对策

　　随着血液分(fēn)析仪的普及，忽视血常规检验中的形态學(xué)观察，从而造成漏检、漏诊及误诊等现象，以至引发医患之间的矛盾，已引起临床医生、检验人员、患者及其家属的普遍关注。

　　1、异常结果提示未引起重视

　　例4，患者，女，40岁，因干咳而住甲院，血常规检查提示WBC 11×109/L，三分(fēn)群血细胞分(fēn)析仪MCR0.19，异常提示F2，未查血片。后患者转外院住院，多(duō)次查血常规，嗜酸粒细胞高，确诊為(wèi)支气管哮喘。

　　先后支付医疗费用(yòng)较多(duō)，认為(wèi)甲院延误了诊断，要求赔偿。

　　例5，患者，女，38岁，脑外科(kē)术前查血常规，血液分(fēn)析仪RBC 4.25×1012/L，PLT 58×109/L 。异常提示為(wèi)PLT直方图DW，医生不给做手术，转内科(kē)进一步检查。再次以手工法计数RBC 3.85×1012/L，PLT 114×109/L，血片内有(yǒu)巨大血小(xiǎo)板，又(yòu)转去手术。患者家属认為(wèi)延误了治疗过程，应处理(lǐ)当事人。

　　2、有(yǒu)报警信号不会利用(yòng)

　　例6，患者，女，15岁，因贫血和白细胞高从甲院转来乙院，家属带来甲院血常规化验单上有(yǒu)WL报警信号，通过复查血涂片，白细胞增高是由于出现大量有(yǒu)核红细胞，经校正為(wèi)患者发出准确报告。家属向甲院领导反映了上述情况，要求追究当事人的责任。

　　例7，患者，女，28岁，因贫血在某院门诊查血常规，RBC 1.98×1012/L，HBG 90g/L，HCT 0.24，RBC、HCT及MCV、MCH、MCHC均提示RU，未进一步复查就发出了化验报告。医生拿(ná)到化验单后，认為(wèi)HGB与RBC、HCT等结果不一致，要求重新(xīn)查血常规。血标本经加温30分(fēn)钟后上机， RBC、 HGB、HCT等参数均显示轻度贫血。避免了一次医患纠纷。

　　3、血常规不做镜检

　　传统的血常规检查都要求血涂片染色后镜检，随着血液分(fēn)析仪的使用(yòng)及工作量不断增加，有(yǒu)的实验室仅凭仪器分(fēn)类就发出报告，从而造成漏诊或误诊。

　　例8，患者，女，20岁，阴道不规则出血查血常规，RBC 1.30×1012/L，HBG 105g/L，WBC 2.4×109/L， W-LCR 0.72， W-SCR 0.28(两分(fēn)群) 。数天后再次查血象，镜检中性粒细胞0.08，淋巴细胞0.38幼稚细胞0.54。骨髓象报告AML-M3。患者家属质问检验人员，為(wèi)什麽不早给做镜检?后因领导承担责任，家属未再追究。

　　例9，患者，男，30岁，因发热、血便在当地医院查血常规，RBC 1.31×1012/L， WBC 5.2×109/L，PLT 66×109/L，转上级医院后查血常规，RBC 1.65×1012/L， WBC 6.2×109/L，NE 0.646，LY 0.335，MO 0.005，EO 0.005，BA 0.005(五分(fēn)类)，DF1、DF2均提示大细胞图形，两院都未报告镜检结果。送骨髓和血涂片后，髓象和血象可(kě)见多(duō)数被吞噬和散在真菌，培养证实為(wèi)马尔尼菲菌感染。

　　对策：①上岗前应经过岗位培训，检验人员能(néng)分(fēn)析直方图和散点图的变化规律。②上机者应掌握异常报警的含义。③手册中应明确规定白细胞分(fēn)类过筛后不能(néng)发出报告的标本，要进行染色镜检。④加强与临床的联系，对可(kě)疑标本要与临床协作，早日提供形态學(xué)信息。

　　四、判断能(néng)力导致误诊与对策

　　血细胞形态學(xué)的改变可(kě)见于恶性疾病，也可(kě)见于良性疾病，仔细辨认细胞形态學(xué)特点并做出正确判断非常重要。临床上，常由于不能(néng)对血细胞准确辨认而造成误诊，引发医疗纠纷的例子时有(yǒu)发生。

　　例10，患者，女，36岁，主因淋巴结、肝、脾肿大入甲院，RBC 3.5×1012/L，HBG 98g/L， WBC 3.8×109/L，N 0. 42，L 0. 53，M 0.05，血片尾部可(kě)见不典型单核细胞，PLT 80×109/L。骨髓象异形组织细胞多(duō)见，实验室考虑有(yǒu)恶性组织细胞病的可(kě)能(néng)，送外院会诊也提示恶组病，临床按恶性组织细胞病治疗有(yǒu)改善，半年后患者在乙院检查布氏杆菌试验阳性，家属认為(wèi)医院误诊，要求赔偿，经专家鉴定為(wèi)反应性组织细胞增多(duō)症。

　　综合上述各例，说明血细胞形态學(xué)检查存在许多(duō)问题，这些问题直接影响着检验质量，给临床诊断治疗工作带来不良影响，应予以高度重视。