受访者丨杨慧霞(北京大學(xué)第一医院)

母儿健康是围产医學(xué)亘古不变的追求目标，但随着医學(xué)日新(xīn)月异的发展，新(xīn)的时代，围产医學(xué)也面临着诸多(duō)挑战，从简单的围产期健康管理(lǐ)过渡到生命早期健康管理(lǐ)，甚至是生命全周期的健康管理(lǐ)，围产医學(xué)与健康中國(guó)密切相关。為(wèi)了解我國(guó)围产医學(xué)在新(xīn)中國(guó)成立70周年以来取得的辉煌成就以及目前所面临的挑战，记者采访了北京大學(xué)第一医院妇产科(kē)主任杨慧霞教授。

孕产妇及婴儿死亡率的巨变

新(xīn)中國(guó)成立70周年，中國(guó)妇幼健康事业走过了不平凡的历程，在不同的发展阶段均取得了巨大进步与卓越成绩。围产医學(xué)在许多(duō)方面也同样都取得令人瞩目的成绩。

我國(guó)围产医學(xué)是在产科(kē)和儿科(kē)基础上发展起来的新(xīn)兴學(xué)科(kē)。杨慧霞教授指出，尽管发展历程只有(yǒu)30余年，但经过几代围产工作者的不懈努力，我國(guó)围产医學(xué)已取得了突飞猛进的发展，孕产妇及围产儿死亡率明显下降。围产医學(xué)工作者的关注领域已从单纯的妊娠期母、儿健康，发展到“生命早期1000天”，再到女性全生命周期的健康。围产医學(xué)不仅要关注妊娠期孕妇的健康问题，还同时要关注胎儿的宫内发育生長(cháng)情况，也应认识到将患病胎儿视為(wèi)患者，对胎儿进行疾病的早期筛查、诊断及处理(lǐ)。在这一背景下，我國(guó)胎儿医學(xué)研究逐渐发展壮大。杨慧霞教授认為(wèi)，胎儿宫内所处的营养状况、不良因素暴露对于其终生健康都会产生深遠(yuǎn)影响。因此，要关注女性群體(tǐ)的健康教育水平，尤其是女性青春期、孕前、孕期的营养及健康状况，以保障与促进下一代健康。

新(xīn)中國(guó)成立前，我國(guó)妇幼健康服務(wù)能(néng)力水平薄弱，广大农村和边遠(yuǎn)地區(qū)缺医少药，孕产妇死亡率高达1500/10 万，婴儿死亡率高达200‰，人均预期寿命仅有(yǒu)35岁。新(xīn)中國(guó)成立后，妇女儿童健康水平不断提高，至2018年，我國(guó)孕产妇死亡率下降到18.3/10万，婴儿死亡率下降到6.1‰，人均预期寿命达到77.0岁，优于中高收入國(guó)家的平均水平。近年来，我國(guó)产科(kē)服務(wù)能(néng)力水平不断提高，产程中椎管内分(fēn)娩镇痛及其他(tā)镇痛措施均明显增加，产程时限变更，减少产程中不必要干预等一系列措施的改进，使我國(guó)剖宫产率持续下降，2018年全國(guó)剖宫产率為(wèi)36.7%。孕产妇系统管理(lǐ)率持续提高，从1996年的65.5%上升至2018年的89.9%。上述成绩的取得与新(xīn)中國(guó)成立70周年以来妇幼政策的有(yǒu)力推行密不可(kě)分(fēn)。

开创新(xīn)技术 為(wèi)治疗穿透性胎盘植入保驾护航

随着我國(guó)“全面二孩”政策的实施，曾有(yǒu)剖宫产史的女性再次妊娠，胎盘植入性疾病(PAS)发生率在我國(guó)呈现逐年升高趋势。杨慧霞教授表示，PAS尤其穿透性PAS是引起严重产后出血及围产期紧急子宫切除的主要原因，产科(kē)医生应不断提高对该病的认识和处理(lǐ)能(néng)力以改进PAS患者的预后。

杨慧霞教授认為(wèi)，要改善这些患者预后，应进一步提高PAS孕期诊断的准确性，将PAS的超声指标规范化、具體(tǐ)化，以及建立新(xīn)的预测PAS模型或评分(fēn)系统等。妊娠期尽早进行精准诊断并及时分(fēn)级转诊，同时结合多(duō)學(xué)科(kē)协作的优势在手术前进行充分(fēn)评估，手术中合理(lǐ)及灵活应用(yòng)多(duō)种血管阻断和止血缝合方式，以减少术中出血及膀胱损伤等并发症的发生，从而改善PAS的母儿结局。

近年来，杨慧霞教授所带领的团队致力于PAS研究， 具有(yǒu)丰富的胎盘植入管理(lǐ)经验，建立了凶险性前置胎盘、胎盘植入的规范化围手术期管理(lǐ)规范，联合影像科(kē)、泌尿科(kē)、介入科(kē)和麻醉科(kē)创建了术前综合评估、腹主动脉球囊置入或髂内动脉介入与止血带辅助下子宫下段蝶形缝合及自體(tǐ)血回输的综合手术策略，有(yǒu)效地减少孕产妇术中出血及异體(tǐ)输血风险，提高子宫保留率，极大地保证了孕产妇的安全。其中，“止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术”為(wèi)杨慧霞教授团队开创的一种新(xīn)的处理(lǐ)凶险性前置胎盘伴胎盘植入的手术方式，可(kě)明显减少术中出血， 且保留生育功能(néng)，為(wèi)临床治疗凶险性胎盘植入提供了一种新(xīn)方法。

正是由于对胎盘植入管理(lǐ)模式及手术方式的创新(xīn)， 杨慧霞教授多(duō)次受邀在國(guó)际产科(kē)大会、國(guó)际母胎医學(xué)大会上介绍其团队对胎盘植入的管理(lǐ)经验、规范化模式及手术方法。

2019年11月2日，在人民(mín)大会堂隆重举行的中國(guó)妇幼健康研究会科(kē)技大会暨“第三届妇幼健康科(kē)學(xué)技术奖”颁奖会上，由杨慧霞教授领衔的项目“改善凶险性前置胎盘伴胎盘植入孕产妇预后的综合管理(lǐ)體(tǐ)系建立”获得妇幼健康科(kē)技成果奖一等奖殊荣。

加强妊娠期糖尿病管理(lǐ)

“二胎”政策的全面放开，随之而来的是高龄孕妇比例的增加，患有(yǒu)2型糖尿病的孕产妇也随之增加。然而， 孕前糖尿病由于其病程较長(cháng)且血糖升高程度较严重，甚至合并有(yǒu)微血管病变，对母、婴均存在严重危害;孕前糖尿病者子痫前期、早产、胎儿先天畸形和死产、巨大儿等风险增加;妊娠期宫内高血糖暴露可(kě)能(néng)会造成对后代的遠(yuǎn)期影响，主要為(wèi)成年后糖尿病、肥胖及心血管疾病等风险增加。杨慧霞教授认為(wèi)，将血糖控制达标后的计划妊娠可(kě)显著降低孕前糖尿病所引起的新(xīn)生儿出生缺陷。目前，我國(guó)孕前糖尿病诊断率及血糖控制达标率均低，应引起临床医师的广泛重视。

美國(guó)糖尿病學(xué)会推荐血糖控制目标為(wèi)孕前糖化血红蛋白<6.5%，对于控制达该目标但容易出现低血糖的孕妇， 可(kě)将血糖控制目标适当放宽至7%。有(yǒu)研究显示，我國(guó)孕前糖尿病的漏诊率高，这一部分(fēn)患者在孕早期时高血糖得不到控制，对母儿带来严重不良影响。因此，对于存在糖尿病高危因素，如高龄、超重或肥胖、高血压、脂代謝(xiè)异常及有(yǒu)糖尿病家族史的患者，应在计划妊娠时进行相关筛查，尽早发现漏诊糖尿病患者。孕前除积极进行血糖控制，糖尿病患者尤其是超重及肥胖者孕前应积极控制體(tǐ)重，制定完善的营养计划，使孕前體(tǐ)重至少减少5%～10%。另外，糖尿病患者在孕前应进行相关并发症的筛查，包括视网膜病变及肾脏病变等。所有(yǒu)糖尿病患者都应在孕前或者孕早期接受眼底检查，糖尿病肾脏病变评估等。

杨慧霞教授指出，孕妇在妊娠期间的胰岛素抵抗程度及胰岛素需求随着妊娠进展而发生变化。糖尿病孕妇在孕早期时对胰岛素最為(wèi)敏感，因此需要密切进行血糖监测来预防孕早期低血糖发生，在孕中晚期胰岛素需求量增大时及时调整药物(wù)剂量以达到良好的血糖控制。在孕16周之后，胰岛素抵抗水平逐渐上升，糖尿病孕妇对胰岛素的需求每周都会发生变化，因此需严密进行血糖监测。

关注生命早期1000天

目前，我國(guó)许多(duō)地區(qū)的孕期营养缺乏状况已有(yǒu)所好转，但孕期营养过剩、胎儿高血糖暴露等，对健康的影响值得关注。此外，孕妇體(tǐ)型异常(消瘦或超重、肥胖)、孕妇的饮食、代謝(xiè)和内分(fēn)泌异常等都会引起胎儿生理(lǐ)功能(néng)的改变，进而增加成年后发生慢性疾病的机率。

健康与疾病的发育起源理(lǐ)论认為(wèi)，除了遗传和环境因素，生命发育早期经历营养不良，也会增加成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的风险，这种影响甚至会持续几代人。杨慧霞教授指出，妊娠期营养状况直接关系到母體(tǐ)和子代的健康，因此根据科(kē)學(xué)、规范的膳食营养素参考摄入量对孕妇进行营养教育和营养治疗，具有(yǒu)十分(fēn)重要的临床意义。

國(guó)际妇产科(kē)联盟也呼吁营养优先，强调健康营养的重要性，应加强人们对女性营养的补充能(néng)深刻影响其自身和子代的认识，支持改善青春期女性和育龄女性营养的行动，对孕妇营养不良与子代非传染性疾病的关系给予更多(duō)的关注。围孕期的各个阶段(备孕期、孕期和哺乳期)均需要充足且均衡的营养，以确保孕妇和胎儿健康以及产后婴儿的生長(cháng)发育。

围产医學(xué)的发展和进步，与孕产妇的健康息息相关，与子代的近期和遠(yuǎn)期健康密不可(kě)分(fēn)，更关系到每个家庭的幸福。杨慧霞教授强调，围产工作者的使命已经不只是传统意义上的迎接新(xīn)生命到来，更要為(wèi)新(xīn)生命一生的健康而努力。围产医學(xué)承载的已经不仅是母婴两代人的健康，更可(kě)能(néng)对未来几代人的健康产生深遠(yuǎn)影响。