弥散性血管内凝血(DIC)是在许多(duō)疾病的基础上，致病因素损伤微血管體(tǐ)系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤维蛋白溶解亢进，引起以出血及微循环衰竭為(wèi)特征的临床综合征。DIC不是独立疾病，而是众多(duō)疾病复杂病理(lǐ)过程中的中间环节，以血液系统疾病為(wèi)基础诱发的DIC在临床上并不少见，出血事件可(kě)在血液系统疾病就诊时或诱导治疗中伴发，是疾病早期死亡的重要原因。本文(wén)将从发病机制、临床诊断和治疗等方面对血液系统疾病合并DIC的认识进行探讨。

一、临床特点

由于导致DIC的病因各异，其临床表现也有(yǒu)较大差别。血液系统疾病诱发的DIC多(duō)以纤溶亢进為(wèi)主要过程，临床表现為(wèi)明显的出血倾向，而感染引起的DIC多(duō)以微循环衰竭、脏器功能(néng)障碍為(wèi)主要表现。但血液系统疾病合并感染时，如出现DIC，可(kě)使DIC临床表现更為(wèi)复杂。

在血液病合并DIC中，持续性出血较為(wèi)常见，有(yǒu)研究发现89%的患者存在持续性出血。出血事件可(kě)在血液病就诊时或诱导治疗的过程中伴发，是疾病早期死亡的重要原因。在诱导治疗早期(1周内)死亡的风险為(wèi)5%~10%，几乎全部由颅内出血和肺出血引起(发生率分(fēn)别為(wèi)65% 和32%)。

二、发生率

由于血液病合并DIC的诊断标准尚未统一，未能(néng)系统地在不同的临床状况和疾病阶段进行凝血评估，导致DIC在血液病中的实际发病率并不完全清楚，很(hěn)可(kě)能(néng)被低估。

急性白血病中，约15%的患者合并有(yǒu)DIC，其中急性髓系白血病(AML)多(duō)于急性淋巴细胞白血病(ALL)，成人多(duō)于儿童。AML中，12%~30%的患者合并有(yǒu)DIC，其中以M3、M4、M5亚型的发生率更高。有(yǒu)研究统计，在急性早幼粒细胞白血病(APL)中，合并DIC的患者高达77.6%。ALL中，15%~20%的患者合并有(yǒu)DIC，以T细胞免疫表型或L2形态學(xué)亚型多(duō)见。

淋巴瘤中，9.4%的Ⅳ期疾病患者合并有(yǒu)DIC，而Ⅰ期患者的发病率只有(yǒu)2.7%。非霍奇金淋巴瘤中，5%~10%的患者合并有(yǒu)DIC。其中，以NK细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤亚型的患者合并DIC的发病率更高，与这些淋巴瘤细胞中组织因子和细胞因子表达的数据一致。

三、发病机制

在以血液病為(wèi)病因诱发的DIC中，APL发病率最高，死亡风险最大，故而研究范围也最广。即便如此，APL合并DIC的发病机制仍未完全阐明，下面仅就目前研究取得的进展进行介绍。

1. 血液肿瘤细胞诱发DIC的共同机制

肿瘤细胞高表达组织因子(TF)或癌性促凝物(wù)质(CP)，使凝血系统异常激活。①TF是一种跨膜糖蛋白，生理(lǐ)情况下它可(kě)以与Ⅶ因子(FⅦ)形成复合物(wù)，激活凝血因子X(FX)，进而活化凝血酶。当肿瘤细胞高表达TF时，可(kě)促进凝血酶过度活化，进而引起凝血系统病理(lǐ)性地激活。②CP是一种半胱氨酸蛋白酶，可(kě)以在不存在FⅦ的情况下直接活化FX，产生凝血酶，因而是一种强促凝剂。在AML的不同亚型中，CP在APL细胞的表达最多(duō)，这与APL合并DIC的发病率最高一致。

内皮细胞受损后，可(kě)释放白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子，还通过上调血管内皮细胞表面的TF和纤溶酶原激活物(wù)抑制剂-1(PAI-1)来下调血栓调节蛋白(TM)的表达，从而加剧高凝状态。

肿瘤细胞产生的微粒(MP)，也可(kě)能(néng)参与血液肿瘤患者的高凝状态。有(yǒu)研究表明，APL细胞来源的MP可(kě)以TF依赖的方式缩短凝血时间并增加凝血酶的产生。

肿瘤细胞可(kě)以产生大量中性粒细胞弹性蛋白酶，引起纤维蛋白溶解增强，可(kě)进一步消耗凝血及纤溶相关因子。最近的研究发现，来源于白细胞的弹性蛋白酶可(kě)能(néng)在这一过程中发挥交联纤维蛋白降解作用(yòng)。

2. APL特有(yǒu)的诱发DIC机制

原发性纤溶亢进是在APL中合并DIC的主要特征，使APL患者出血倾向更為(wèi)突出或者对某些患者而言就是其出血倾向的原因。

APL细胞特异性地高表达膜联蛋白Ⅱ，它是一种细胞表面的磷脂结合蛋白，可(kě)作為(wèi)纤溶酶和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的细胞表面受體(tǐ)，在它的作用(yòng)下，t-PA介导纤溶酶原转化成纤溶酶，可(kě)以导致纤溶酶生成增加60倍。

APL细胞高表达几种关键的纤溶酶生成介质，如t-PA，尿激酶型纤溶酶原激活物(wù)(u-PA)及其受體(tǐ)u-PAR。同时有(yǒu)获得性α2-抗纤溶酶和PAI-1活性下降，因此进一步加剧纤维蛋白溶解。

3. 骨髓增殖性肿瘤还可(kě)能(néng)有(yǒu)血小(xiǎo)板数量和功能(néng)异常，诱发DIC

除了肿瘤细胞侵入骨髓导致血小(xiǎo)板生成减少外，已有(yǒu)研究证实，在骨髓增殖性肿瘤中血小(xiǎo)板有(yǒu)缺少或不存在α颗粒、自发性聚集、膜糖蛋白ⅠB和相关受體(tǐ)的功能(néng)降低等结构和功能(néng)缺陷，导致肿瘤细胞引起的出血进一步加剧，诱发DIC。

四、实验室检查和新(xīn)的分(fēn)子标志(zhì)物(wù)

DIC的实验室检查包括两方面：①反映凝血因子消耗的证据，如凝血酶原时间(PT)、部分(fēn)激活的凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原浓度、血小(xiǎo)板计数、抗凝血酶活性及凝血因子Ⅷ∶C活性;②反映纤溶系统活化的证据，如纤维蛋白降解产物(wù)、D-二聚體(tǐ)、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)、可(kě)溶性纤维蛋白单體(tǐ)等。而血液病合并DIC 与其他(tā)基础疾病诱发的DIC不同，低纤维蛋白原血症较為(wèi)常见，而APTT在大多(duō)数情况下是正常的，且低纤维蛋白原血症和D-二聚體(tǐ)升高的程度往往与血小(xiǎo)板减少的严重程度不呈比例。

此外，國(guó)内外近年来研究发现部分(fēn)新(xīn)的分(fēn)子标志(zhì)物(wù)可(kě)用(yòng)于DIC早期诊断，如凝血酶-抗凝血酶复合物(wù)(TAT)、纤溶酶-纤溶酶抑制剂复合物(wù)(PIC)、TM、PAI-1等。我们尚未发表的研究初步表明，PT 联合TAT、PIC、TM、PAI-1四种新(xīn)的分(fēn)子标志(zhì)物(wù)诊断DIC时，诊断效能(néng)最大。

五、诊断

由于血液病合并DIC的发病机制尚未完全阐明，出血的临床表现在早期常常被原发疾病所掩盖，实验室指标的检测并非特异而敏感，这些因素使血液病合并DIC的诊断变得较為(wèi)困难。

近年来國(guó)际专家相继制订出多(duō)指标的DIC积分(fēn)诊断系统，用(yòng)于血液病合并DIC的有(yǒu)：國(guó)际血栓与止血协会标准(ISTH)、日本卫生福利部标准(JMHW)，但都存在一定的局限性。ISTH 积分(fēn)系统没有(yǒu)将基础疾病和临床表现纳入积分(fēn)，没有(yǒu)考虑到血液病合并DIC临床诊断的实际，且对DIC诊断的灵敏度差，不利于早期诊断。JMHW 积分(fēn)系统虽然考虑到了血液病合并DIC诊断的特殊性，但由于它是建立在回顾性研究上的一个经验总结，缺乏循证医學(xué)的证据。

近年来國(guó)内专家也在不断努力，华中科(kē)技大學(xué)协和医院血液病研究所建立并完善了中國(guó)弥散性血管内凝血诊断积分(fēn)系统(CDSS)(表1)。该系统将临床表现纳入积分(fēn)，强调了检测指标的动态变化，充分(fēn)考虑到恶性血液病合并DIC的特殊性，简单易行，更符合我國(guó)國(guó)情。通过前瞻性多(duō)中心临床研究以D28结局為(wèi)相对标准，对ISTH，JMHW 和CDSS三个积分(fēn)系统分(fēn)别对血液病患者合并DIC 的诊断效能(néng)作了比较，发现CDSS死亡特异性最高，诊断效能(néng)最佳。

六、治疗

1. 基础血液病的治疗

对于血液病合并DIC的患者，基础疾病的治疗至关重要，以研究最多(duō)的APL為(wèi)例，ATRA联合蒽环类药物(wù)的诱导化疗方案，使高达95%的APL患者可(kě)以获得完全缓解，无病生存率高达90%。APL细胞在经ATRA诱导后发生凋亡，使膜联蛋白Ⅱ表达下调，并在體(tǐ)外抑制纤溶酶活性，进而改变患者的出血状况。因此目前的临床指南建议，一旦怀疑為(wèi)APL，即使还未确诊，就立即开始诱导分(fēn)化治疗，这样可(kě)能(néng)降低早期死亡的风险。

2. 支持治疗

在与血液病合并DIC相关的临床管理(lǐ)与治疗中，尚未有(yǒu)高等级质量的证据推荐，基础血液病的治疗虽然至关重要，但是化疗早期可(kě)能(néng)加剧血液恶性肿瘤的凝血异常和出血。因此，输注血液制品以改善凝血异常在这个阶段尤為(wèi)重要，是整个疾病治疗的基础。

对血液病合并DIC的患者，应根据出血的症状或可(kě)能(néng)出血的风险来决定是否输注血液制品，而不局限于绝对的实验室参数。目前的临床指南推荐使用(yòng)强化支持治疗，包括输注新(xīn)鲜冰冻血浆(FFP)，纤维蛋白原/冷沉淀物(wù)和血小(xiǎo)板，以维持纤维蛋白原水平高于100~150 mg/dl，血小(xiǎo)板水平高于(30~50)×109/L。

3. 抗凝治疗

2014年JSTH 在“日本弥漫性血管内凝血治疗专家共识”中增加了使用(yòng)重组人可(kě)溶性血栓调节蛋白(rTM)的建议。但直至今日，國(guó)际上对rTM 的安全性和有(yǒu)效性仍存在争议。目前國(guó)内使用(yòng)rTM 较少，在ATRA 广泛应用(yòng)于临床之前，根据回顾性研究发现，APL患者使用(yòng)肝素来抑制血管内纤维蛋白的形成和预防血小(xiǎo)板和因子的消耗。但事实上，并没有(yǒu)进行过肝素抗凝治疗的前瞻性对照试验。在ATRA时代，肝素的使用(yòng)没有(yǒu)被推荐，因為(wèi)APL患者在使用(yòng)ATRA 后出血状况明显改善，早期出血性死亡率下降，完全缓解率或总體(tǐ)生存率提高。当患者存在血栓形成高风险时，可(kě)以考虑使用(yòng)肝素或低分(fēn)子量肝素进行抗血栓预防。

此外，临床上还有(yǒu)重组人抗凝血酶、重组活化蛋白C和组织因子途径抑制剂等的应用(yòng)。但由于样本量过小(xiǎo)，未开展队列研究，RCTS证据质量低，安全性和有(yǒu)效性都未经证实，这些治疗手段仍有(yǒu)待进一步研究

4. 纤维蛋白溶解抑制剂

如氨甲环酸。有(yǒu)研究表明预防性使用(yòng)氨甲环酸不会影响出血性死亡率，但它往往会增加血栓并发症的发生率，故不宜单独使用(yòng)。

综上所述，血液系统疾病合并DIC在临床上并不少见，往往在疾病就诊时或诱导治疗中伴发出血事件，与疾病的早期死亡密切有(yǒu)关。在以血液病為(wèi)基础诱发的DIC中，尤以APL发病率最高，死亡风险最大。目前来说，CDSS积分(fēn)系统在血液病并发DIC的死亡诊断效能(néng)好，特异性高，简便易行，并经过國(guó)内前瞻性多(duō)中心临床研究证实，建议临床应用(yòng)。血液病合并DIC治疗的关键是基础疾病的处理(lǐ)，含ATRA的诱导治疗方案可(kě)以提高APL患者的总生存期。替代治疗必不可(kě)少，需以临床出血症状和可(kě)能(néng)的出血风险作為(wèi)输血指征，以实验室指标作為(wèi)参考。其他(tā)一些新(xīn)型治疗药物(wù)的安全性和有(yǒu)效性有(yǒu)待进一步证实。

弥散性血管内凝血(DIC)是在许多(duō)疾病的基础上，致病因素损伤微血管體(tǐ)系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤维蛋白溶解亢进，引起以出血及微循环衰竭為(wèi)特征的临床综合征。DIC不是独立疾病，而是众多(duō)疾病复杂病理(lǐ)过程中的中间环节，以血液系统疾病為(wèi)基础诱发的DIC在临床上并不少见，出血事件可(kě)在血液系统疾病就诊时或诱导治疗中伴发，是疾病早期死亡的重要原因。本文(wén)将从发病机制、临床诊断和治疗等方面对血液系统疾病合并DIC的认识进行探讨。

一、临床特点

由于导致DIC的病因各异，其临床表现也有(yǒu)较大差别。血液系统疾病诱发的DIC多(duō)以纤溶亢进為(wèi)主要过程，临床表现為(wèi)明显的出血倾向，而感染引起的DIC多(duō)以微循环衰竭、脏器功能(néng)障碍為(wèi)主要表现。但血液系统疾病合并感染时，如出现DIC，可(kě)使DIC临床表现更為(wèi)复杂。

在血液病合并DIC中，持续性出血较為(wèi)常见，有(yǒu)研究发现89%的患者存在持续性出血。出血事件可(kě)在血液病就诊时或诱导治疗的过程中伴发，是疾病早期死亡的重要原因。在诱导治疗早期(1周内)死亡的风险為(wèi)5%~10%，几乎全部由颅内出血和肺出血引起(发生率分(fēn)别為(wèi)65% 和32%)。

二、发生率

由于血液病合并DIC的诊断标准尚未统一，未能(néng)系统地在不同的临床状况和疾病阶段进行凝血评估，导致DIC在血液病中的实际发病率并不完全清楚，很(hěn)可(kě)能(néng)被低估。

急性白血病中，约15%的患者合并有(yǒu)DIC，其中急性髓系白血病(AML)多(duō)于急性淋巴细胞白血病(ALL)，成人多(duō)于儿童。AML中，12%~30%的患者合并有(yǒu)DIC，其中以M3、M4、M5亚型的发生率更高。有(yǒu)研究统计，在急性早幼粒细胞白血病(APL)中，合并DIC的患者高达77.6%。ALL中，15%~20%的患者合并有(yǒu)DIC，以T细胞免疫表型或L2形态學(xué)亚型多(duō)见。

淋巴瘤中，9.4%的Ⅳ期疾病患者合并有(yǒu)DIC，而Ⅰ期患者的发病率只有(yǒu)2.7%。非霍奇金淋巴瘤中，5%~10%的患者合并有(yǒu)DIC。其中，以NK细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤亚型的患者合并DIC的发病率更高，与这些淋巴瘤细胞中组织因子和细胞因子表达的数据一致。

三、发病机制

在以血液病為(wèi)病因诱发的DIC中，APL发病率最高，死亡风险最大，故而研究范围也最广。即便如此，APL合并DIC的发病机制仍未完全阐明，下面仅就目前研究取得的进展进行介绍。

1. 血液肿瘤细胞诱发DIC的共同机制

肿瘤细胞高表达组织因子(TF)或癌性促凝物(wù)质(CP)，使凝血系统异常激活。①TF是一种跨膜糖蛋白，生理(lǐ)情况下它可(kě)以与Ⅶ因子(FⅦ)形成复合物(wù)，激活凝血因子X(FX)，进而活化凝血酶。当肿瘤细胞高表达TF时，可(kě)促进凝血酶过度活化，进而引起凝血系统病理(lǐ)性地激活。②CP是一种半胱氨酸蛋白酶，可(kě)以在不存在FⅦ的情况下直接活化FX，产生凝血酶，因而是一种强促凝剂。在AML的不同亚型中，CP在APL细胞的表达最多(duō)，这与APL合并DIC的发病率最高一致。

内皮细胞受损后，可(kě)释放白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子，还通过上调血管内皮细胞表面的TF和纤溶酶原激活物(wù)抑制剂-1(PAI-1)来下调血栓调节蛋白(TM)的表达，从而加剧高凝状态。

肿瘤细胞产生的微粒(MP)，也可(kě)能(néng)参与血液肿瘤患者的高凝状态。有(yǒu)研究表明，APL细胞来源的MP可(kě)以TF依赖的方式缩短凝血时间并增加凝血酶的产生。

肿瘤细胞可(kě)以产生大量中性粒细胞弹性蛋白酶，引起纤维蛋白溶解增强，可(kě)进一步消耗凝血及纤溶相关因子。最近的研究发现，来源于白细胞的弹性蛋白酶可(kě)能(néng)在这一过程中发挥交联纤维蛋白降解作用(yòng)。

2. APL特有(yǒu)的诱发DIC机制

原发性纤溶亢进是在APL中合并DIC的主要特征，使APL患者出血倾向更為(wèi)突出或者对某些患者而言就是其出血倾向的原因。

APL细胞特异性地高表达膜联蛋白Ⅱ，它是一种细胞表面的磷脂结合蛋白，可(kě)作為(wèi)纤溶酶和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)的细胞表面受體(tǐ)，在它的作用(yòng)下，t-PA介导纤溶酶原转化成纤溶酶，可(kě)以导致纤溶酶生成增加60倍。

APL细胞高表达几种关键的纤溶酶生成介质，如t-PA，尿激酶型纤溶酶原激活物(wù)(u-PA)及其受體(tǐ)u-PAR。同时有(yǒu)获得性α2-抗纤溶酶和PAI-1活性下降，因此进一步加剧纤维蛋白溶解。

3. 骨髓增殖性肿瘤还可(kě)能(néng)有(yǒu)血小(xiǎo)板数量和功能(néng)异常，诱发DIC

除了肿瘤细胞侵入骨髓导致血小(xiǎo)板生成减少外，已有(yǒu)研究证实，在骨髓增殖性肿瘤中血小(xiǎo)板有(yǒu)缺少或不存在α颗粒、自发性聚集、膜糖蛋白ⅠB和相关受體(tǐ)的功能(néng)降低等结构和功能(néng)缺陷，导致肿瘤细胞引起的出血进一步加剧，诱发DIC。

四、实验室检查和新(xīn)的分(fēn)子标志(zhì)物(wù)

DIC的实验室检查包括两方面：①反映凝血因子消耗的证据，如凝血酶原时间(PT)、部分(fēn)激活的凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原浓度、血小(xiǎo)板计数、抗凝血酶活性及凝血因子Ⅷ∶C活性;②反映纤溶系统活化的证据，如纤维蛋白降解产物(wù)、D-二聚體(tǐ)、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)、可(kě)溶性纤维蛋白单體(tǐ)等。而血液病合并DIC 与其他(tā)基础疾病诱发的DIC不同，低纤维蛋白原血症较為(wèi)常见，而APTT在大多(duō)数情况下是正常的，且低纤维蛋白原血症和D-二聚體(tǐ)升高的程度往往与血小(xiǎo)板减少的严重程度不呈比例。

此外，國(guó)内外近年来研究发现部分(fēn)新(xīn)的分(fēn)子标志(zhì)物(wù)可(kě)用(yòng)于DIC早期诊断，如凝血酶-抗凝血酶复合物(wù)(TAT)、纤溶酶-纤溶酶抑制剂复合物(wù)(PIC)、TM、PAI-1等。我们尚未发表的研究初步表明，PT 联合TAT、PIC、TM、PAI-1四种新(xīn)的分(fēn)子标志(zhì)物(wù)诊断DIC时，诊断效能(néng)最大。

五、诊断

由于血液病合并DIC的发病机制尚未完全阐明，出血的临床表现在早期常常被原发疾病所掩盖，实验室指标的检测并非特异而敏感，这些因素使血液病合并DIC的诊断变得较為(wèi)困难。

近年来國(guó)际专家相继制订出多(duō)指标的DIC积分(fēn)诊断系统，用(yòng)于血液病合并DIC的有(yǒu)：國(guó)际血栓与止血协会标准(ISTH)、日本卫生福利部标准(JMHW)，但都存在一定的局限性。ISTH 积分(fēn)系统没有(yǒu)将基础疾病和临床表现纳入积分(fēn)，没有(yǒu)考虑到血液病合并DIC临床诊断的实际，且对DIC诊断的灵敏度差，不利于早期诊断。JMHW 积分(fēn)系统虽然考虑到了血液病合并DIC诊断的特殊性，但由于它是建立在回顾性研究上的一个经验总结，缺乏循证医學(xué)的证据。

近年来國(guó)内专家也在不断努力，华中科(kē)技大學(xué)协和医院血液病研究所建立并完善了中國(guó)弥散性血管内凝血诊断积分(fēn)系统(CDSS)(表1)。该系统将临床表现纳入积分(fēn)，强调了检测指标的动态变化，充分(fēn)考虑到恶性血液病合并DIC的特殊性，简单易行，更符合我國(guó)國(guó)情。通过前瞻性多(duō)中心临床研究以D28结局為(wèi)相对标准，对ISTH，JMHW 和CDSS三个积分(fēn)系统分(fēn)别对血液病患者合并DIC 的诊断效能(néng)作了比较，发现CDSS死亡特异性最高，诊断效能(néng)最佳。

六、治疗

1. 基础血液病的治疗

对于血液病合并DIC的患者，基础疾病的治疗至关重要，以研究最多(duō)的APL為(wèi)例，ATRA联合蒽环类药物(wù)的诱导化疗方案，使高达95%的APL患者可(kě)以获得完全缓解，无病生存率高达90%。APL细胞在经ATRA诱导后发生凋亡，使膜联蛋白Ⅱ表达下调，并在體(tǐ)外抑制纤溶酶活性，进而改变患者的出血状况。因此目前的临床指南建议，一旦怀疑為(wèi)APL，即使还未确诊，就立即开始诱导分(fēn)化治疗，这样可(kě)能(néng)降低早期死亡的风险。

2. 支持治疗

在与血液病合并DIC相关的临床管理(lǐ)与治疗中，尚未有(yǒu)高等级质量的证据推荐，基础血液病的治疗虽然至关重要，但是化疗早期可(kě)能(néng)加剧血液恶性肿瘤的凝血异常和出血。因此，输注血液制品以改善凝血异常在这个阶段尤為(wèi)重要，是整个疾病治疗的基础。

对血液病合并DIC的患者，应根据出血的症状或可(kě)能(néng)出血的风险来决定是否输注血液制品，而不局限于绝对的实验室参数。目前的临床指南推荐使用(yòng)强化支持治疗，包括输注新(xīn)鲜冰冻血浆(FFP)，纤维蛋白原/冷沉淀物(wù)和血小(xiǎo)板，以维持纤维蛋白原水平高于100~150 mg/dl，血小(xiǎo)板水平高于(30~50)×109/L。

3. 抗凝治疗

2014年JSTH 在“日本弥漫性血管内凝血治疗专家共识”中增加了使用(yòng)重组人可(kě)溶性血栓调节蛋白(rTM)的建议。但直至今日，國(guó)际上对rTM 的安全性和有(yǒu)效性仍存在争议。目前國(guó)内使用(yòng)rTM 较少，在ATRA 广泛应用(yòng)于临床之前，根据回顾性研究发现，APL患者使用(yòng)肝素来抑制血管内纤维蛋白的形成和预防血小(xiǎo)板和因子的消耗。但事实上，并没有(yǒu)进行过肝素抗凝治疗的前瞻性对照试验。在ATRA时代，肝素的使用(yòng)没有(yǒu)被推荐，因為(wèi)APL患者在使用(yòng)ATRA 后出血状况明显改善，早期出血性死亡率下降，完全缓解率或总體(tǐ)生存率提高。当患者存在血栓形成高风险时，可(kě)以考虑使用(yòng)肝素或低分(fēn)子量肝素进行抗血栓预防。

此外，临床上还有(yǒu)重组人抗凝血酶、重组活化蛋白C和组织因子途径抑制剂等的应用(yòng)。但由于样本量过小(xiǎo)，未开展队列研究，RCTS证据质量低，安全性和有(yǒu)效性都未经证实，这些治疗手段仍有(yǒu)待进一步研究

4. 纤维蛋白溶解抑制剂

如氨甲环酸。有(yǒu)研究表明预防性使用(yòng)氨甲环酸不会影响出血性死亡率，但它往往会增加血栓并发症的发生率，故不宜单独使用(yòng)。

综上所述，血液系统疾病合并DIC在临床上并不少见，往往在疾病就诊时或诱导治疗中伴发出血事件，与疾病的早期死亡密切有(yǒu)关。在以血液病為(wèi)基础诱发的DIC中，尤以APL发病率最高，死亡风险最大。目前来说，CDSS积分(fēn)系统在血液病并发DIC的死亡诊断效能(néng)好，特异性高，简便易行，并经过國(guó)内前瞻性多(duō)中心临床研究证实，建议临床应用(yòng)。血液病合并DIC治疗的关键是基础疾病的处理(lǐ)，含ATRA的诱导治疗方案可(kě)以提高APL患者的总生存期。替代治疗必不可(kě)少，需以临床出血症状和可(kě)能(néng)的出血风险作為(wèi)输血指征，以实验室指标作為(wèi)参考。其他(tā)一些新(xīn)型治疗药物(wù)的安全性和有(yǒu)效性有(yǒu)待进一步证实。