败血症是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生長(cháng)繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。败血症伴有(yǒu)多(duō)发性脓肿而病程较長(cháng)者称為(wèi)脓毒血症。

　　1病因致病菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有(yǒu)致病性或条件致病性的各种细菌均可(kě)成為(wèi)败血症的病原體(tǐ)。由于年代的不同，患者的基础疾病不同，传入途径以及年龄段不同等因素的影响，致败血症的细菌也不同。

　　2临床表现随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者仅有(yǒu)一般感染症状，重者可(kě)发生感染性休克、DIC、多(duō)器官功能(néng)衰竭等。

　　1.感染中毒症状

　　大多(duō)起病急骤，先有(yǒu)畏寒或寒战，继之高热，热型不定，弛张热或稽留热;體(tǐ)弱、重症营养不良和小(xiǎo)婴儿可(kě)无发热，甚至體(tǐ)温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可(kě)出现面色苍白或青灰，神志(zhì)不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血压下降，婴幼儿还可(kě)出现黄疸。

　　2.皮肤损伤

　　部分(fēn)患儿可(kě)见各种皮肤损伤，以瘀点、淤斑、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口腔黏膜等处。脑膜炎双球菌败血症可(kě)见大小(xiǎo)不等的瘀点或瘀斑;猩红热样皮疹常见于链球菌、金黄色葡萄球菌败血症。

　　3.胃肠道症状

　　常有(yǒu)呕吐、腹泻、腹痛，甚至呕血、便血;严重者可(kě)出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒。

　　4.关节症状

　　部分(fēn)患儿可(kě)有(yǒu)关节肿痛、活动障碍或关节腔积液，多(duō)见于大关节。

　　5.肝脾肿大

　　以婴、幼儿多(duō)见，轻度或中度肿大;部分(fēn)患儿可(kě)并发中毒性肝炎;金葡菌迁徙性损害引起肝脏脓肿时，肝脏压痛明显。

　　6.其他(tā)症状

　　重症患儿常伴有(yǒu)心肌炎、心力衰竭、意识模糊、嗜睡、昏迷、少尿或无尿等实质器官受累症状。金黄色葡萄球菌败血症常见多(duō)处迁徙性病灶;革兰阴性菌败血症常并发休克和DIC。瘀点、瘀斑、脓液、脑脊液、胸腹水等亦可(kě)直接涂片、镜检找细菌。

　　3检查1.血象

　　白细胞总数大多(duō)显著增高，达10～30×109/L，中性粒细胞百分(fēn)比增高，多(duō)在80%以上，可(kě)出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机體(tǐ)免疫功能(néng)减退者白细胞总数可(kě)正常或稍减低。

　　2.中性粒细胞四唑氮蓝(NBT)试验

　　此试验仅在细菌感染时呈阳性，可(kě)高达20%以上(正常在8%以下)，有(yǒu)助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。

　　3.实验室检查

　　(1)血白细胞及中性粒细胞明显增加，常有(yǒu)明显核分(fēn)叶左移及白细胞内中毒颗粒，酸性粒细胞减少或消失。年老體(tǐ)弱或机體(tǐ)反应低下以及部分(fēn)革兰阴性细菌感染者白细胞总数可(kě)正常或减少。

　　(2)血及骨髓培养阳性。如与局部病灶分(fēn)泌物(wù)(脓液、尿液、胸水、脑脊液等)培养所得细菌一致。则更可(kě)确诊。

　　4诊断由于败血症绝大多(duō)数继发于各种感染，又(yòu)缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊。為(wèi)提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查。

　　白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有(yǒu)呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能(néng)获有(yǒu)效控制者，均应高度怀疑有(yǒu)败血症之可(kě)能(néng)。血培养细菌阳性是败血症最可(kě)靠的诊断依据。血培养阴性而骨髓培养阳性，则其意义与血培养阳性相同。其他(tā)如痰、尿、胸水、腹水、脓性分(fēn)泌物(wù)等的培养对明确诊断均有(yǒu)参考意义。检测血液、尿液、胸腹水等标本中有(yǒu)无内毒素，以证实是否為(wèi)革兰阴性菌感染。在病程中出现眼结膜、口腔黏膜等瘀点、皮疹、肝脾大、迁徙性损害或脓肿，败血症之诊断也可(kě)基本成立。

　　5鉴别诊断与粟粒性结核、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、深部淋巴瘤、变应性亚败血症、布鲁菌病、伤寒、流行性出血热、恶性疟疾、风湿病等鉴别。容易误诊的疾病：

　　1.颅内出血、窒息

　　败血症有(yǒu)呼吸暂停、震颤、抽搐、前囟凸出、表示有(yǒu)神经系统侵犯时，尤其是初生1周内患儿，应与颅内出血、窒息等鉴别。后者发病早，多(duō)在生后1、2天内起病，有(yǒu)产伤史。有(yǒu)神经系统先天畸形并发脑膜炎时，也应与败血症鉴别。

　　2.呼吸道疾病

　　败血症早期症状可(kě)有(yǒu)呼吸困难、急促、发绀等，应与气胸、肺炎、未成熟儿原发性呼吸窘迫综合征、肺膨胀不全等鉴别，必要时可(kě)摄胸部X線(xiàn)片以协助诊断。

　　3.消化道疾病

　　腹胀、呕吐、大便次数多(duō)或减少，是肠道原发病的表现，也可(kě)在败血症时出现，应分(fēn)析各症状的发展和因果关系。对肠菌类引起的败血症应提高警惕。

　　4.血液病

　　新(xīn)生儿溶血病、红细胞酶的缺乏也可(kě)表现黄疸、贫血、呼吸急促和呼吸困难等，但严重的溶血性贫血并无感染征，可(kě)与败血症引起的高胆红素血症鉴别。新(xīn)生儿出血症须与败血症并发出血者鉴别，前者无感染灶，输血和维生素K治疗可(kě)获痊愈。特发性血小(xiǎo)板减少性紫癜和先天性白血病应与败血症鉴别，可(kě)由血常规检查协助诊断。

　　6并发症金葡菌可(kě)并发感染性休克、肾、肝脓肿、革兰阴性杆菌败血症可(kě)并发心力衰竭;黄疸，肝功能(néng)衰竭;急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。产气荚膜杆菌败血症可(kě)出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，也可(kě)并发心内膜炎、脑膜炎等。

　　7治疗1.基础治疗与对症治疗

　　败血症患者的體(tǐ)质差，症状重，病情需持续一段时间，故在应用(yòng)特效抗菌治疗的同时，还需注意补充各种维生素，能(néng)量合剂、甚至小(xiǎo)量多(duō)次给予人血白蛋白(白蛋白)、血浆或新(xīn)鲜全血以补充机體(tǐ)消耗、供给能(néng)量、加强营养、支持器官功能(néng)，及时纠正水与電(diàn)解质紊乱，保持酸碱平衡，维持内环境稳定。有(yǒu)休克、中毒性心肌炎等严重毒血症表现时，可(kě)予升压药、强心药及(或)短程肾上腺皮质激素。高热剧烈头痛、烦躁不安者可(kě)予退热剂与镇静剂。需加强护理(lǐ)，注意防止继发性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥疮等。

　　2.抗菌治疗

　　(1)抗菌药物(wù)应用(yòng)原则①及时应用(yòng) 针对性强的抗菌药物(wù)是治疗败血症的关键，结合临床表现及前期治疗反应予以调整。②对病情危重者 宜选取两种抗菌药物(wù)联合应用(yòng)(三联或四联应用(yòng)的必要性不大)。③致病菌 应是杀灭，而不是一时抑制，故抗菌药物(wù)的使用(yòng)应足量，开始时剂量应偏大，分(fēn)次静脉点滴投予，疗效宜長(cháng)，一般3周以上，或在體(tǐ)温正常，症状消失后，再继续用(yòng)药数天。有(yǒu)迁徙性病灶者，除局部治疗外，全身用(yòng)药也应酌情延長(cháng)。

　　(2)抗菌药物(wù)的选择 ①葡萄球菌败血症 因金葡球菌能(néng)产生β-内酰胺酶的菌株已达90%左右，故青霉素G对其疗效很(hěn)差，而第一、三代头孢菌素不同程度地抑制了β-内酰胺酶的作用(yòng)，对其敏感的菌株可(kě)达90%，故现常选用(yòng)头孢噻吩、头孢唑林、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦等，还可(kě)联合应用(yòng)阿米卡星、庆大霉素，对耐甲氧西林的金葡菌首选万古霉素。②革兰阴性杆菌败血症氯霉素、氨苄西林。现已普遍耐药。第三代头孢菌素对此类菌有(yǒu)强抗菌活性，敏感率一般大于90%，第二代头孢菌素对大肠杆菌及肺炎杆菌也有(yǒu)抗菌活性。故对此类败血症可(kě)从第二、三代头孢菌素中选用(yòng)一种，可(kě)与庆大霉素或阿米卡星联合，也可(kě)与哌拉西林联合。绿脓杆菌败血症时应用(yòng)头孢克肟无效，以用(yòng)头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦较好。或将上药与氨基糖甙类抗生素伍用(yòng)，疗效也好。氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物(wù)对包括绿脓杆菌在内的G-杆菌均有(yǒu)较强的抗菌活性，且受外界影响小(xiǎo)，与其他(tā)类抗菌药物(wù)未见交叉耐药性，副作用(yòng)轻，临床上也常被选用(yòng)。③厌氧菌败血症 常呈复数菌混合感染，选药时应兼顾兼性厌氧菌或需氧菌。④真菌败血症 当真菌与细菌感染同时存在时，选药需兼顾。

　　3.其他(tā)治疗

　　(1)酌情选用(yòng)拮抗炎症介质和清除氧自由基的药物(wù) 如抗内毒素单抗，IL-1受體(tǐ)拮抗剂、脱苷脱氨酶抑制剂等。

　　(2)局部治疗 对原发性或迁徙性的化脓性病灶，待成熟后均应及时切开引流。化脓性心包炎、关节炎、脓胸及肝脓肿在引流后局部还可(kě)注入抗菌药。对有(yǒu)梗阻的胆道、泌尿道感染，应考虑手术解除阻塞。

　　(3)基础疾病的治疗 对基础疾病的治疗不可(kě)忽略。