免疫性血小(xiǎo)板减少性紫癜详述

　　一、概 述

　　非妊娠女性和正常新(xīn)生儿的血小(xiǎo)板计数為(wèi)(15～40)万/mm3，而妊娠妇女的平均血小(xiǎo)板计数一般较低。血小(xiǎo)板减少常见于妊娠女性和新(xīn)生儿，通常由血小(xiǎo)板破坏速度加快引起。妊娠期的血小(xiǎo)板减少有(yǒu)许多(duō)常见原因，包括妊娠期血小(xiǎo)板减少、病毒和细菌感染、并发溶血的先兆子痫、HEL LP(hemolysis、elevated liver enzy mes and low platelet)综合征和免疫性血小(xiǎo)板减少性紫癜(i mmune thrombocytopenic pur‐pura，I TP)等。I TP是在妊娠早期严重血小(xiǎo)板减少的最常见原因，占妊娠期血小(xiǎo)板减少原因的3%～5%，平均发生率為(wèi)每1千～5千次妊娠中有(yǒu)一例发生I TP。免疫性血小(xiǎo)板减少和新(xīn)生儿同种免疫性血小(xiǎo)板减少(NAI T)虽然相对少见，但却有(yǒu)着很(hěn)重要的临床意义，因為(wèi)新(xīn)生儿的结局可(kě)受到明显损害，而且下次妊娠的新(xīn)生儿也可(kě)受累。I TP偶尔与自身免疫性溶血性贫血并存，称為(wèi)Evan综合征。

　　二、病理(lǐ)生理(lǐ)

　　I TP的特点為(wèi)免疫介导的血小(xiǎo)板破坏和循环中巨血小(xiǎo)板增多(duō)。机體(tǐ)对其自身细胞表面的血小(xiǎo)板抗原产生免疫球蛋白，这种IgG抗血小(xiǎo)板抗體(tǐ)可(kě)识别血小(xiǎo)板膜上的糖蛋白。被覆IgG自身抗體(tǐ)的血小(xiǎo)板被单核‐吞噬细胞系统(主要是脾脏和肝脏)加速破坏，速度超过了骨髓生成新(xīn)血小(xiǎo)板的能(néng)力，从而导致血小(xiǎo)板减少。这些自身抗體(tǐ)能(néng)通过胎盘，所以母亲和新(xīn)生儿都可(kě)受累。但是，只有(yǒu)80%患者的體(tǐ)内能(néng)发现抗血小(xiǎo)板抗體(tǐ)。

　　如果母體(tǐ)接触到带有(yǒu)不相容性父源性细胞表面抗原的胎儿血小(xiǎo)板，对异种抗原的反应结果是产生免疫球蛋白。最开始产生的是Ig M，分(fēn)子體(tǐ)积较大，不会通过胎盘;随后产生IgG，分(fēn)子體(tǐ)积较小(xiǎo)，可(kě)以通过胎盘，导致胎儿血小(xiǎo)板破坏和新(xīn)生儿血小(xiǎo)板减少，发生NAI T。此时母亲的血小(xiǎo)板计数正常，而胎儿可(kě)有(yǒu)严重的血小(xiǎo)板减少。母亲曾分(fēn)娩过伴有(yǒu)血小(xiǎo)板减少、内脏或颅内出血的足月新(xīn)生儿时应怀疑有(yǒu)NAI T。但是，约50%患有(yǒu)NAI T的新(xīn)生儿是第一胎。

　　三、临床表现

　　I TP是一种隐袭疾病，初始症状為(wèi)容易瘀伤和瘀点，也可(kě)以没有(yǒu)症状。大多(duō)数患I TP的患者在妊娠前可(kě)有(yǒu)容易瘀伤、瘀点、黏膜出血(鼻出血或牙龈出血)和月经过多(duō)或过频的病史。大多(duō)数患者的體(tǐ)格检查结果正常，没有(yǒu)脾大;严重血小(xiǎo)板减少时可(kě)发现皮肤瘀点。出血的症状罕见，除非血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于2万/mm3。伴NAI T的新(xīn)生儿體(tǐ)检也可(kě)正常，或有(yǒu)头颅血肿、先露部的瘀斑、全身瘀点等表现。

　　妊娠并不改变I TP的临床过程。但是也有(yǒu)报道I TP的症状在妊娠期间恶化、在产后改善。I TP对妊娠女性的影响主要是出血;出血并发症通常与手术切口(例如外阴切开术)和产道撕裂有(yǒu)关。胎盘早剥或前置胎盘的危险并不比一般产妇高。因為(wèi)在止血过程中，主要是子宫肌层收缩产生机械性止血作用(yòng)，而血小(xiǎo)板的作用(yòng)不大，所以产后子宫出血的危险也不增高。

　　母亲患I TP的新(xīn)生儿可(kě)因母體(tǐ)抗血小(xiǎo)板IgG通过胎盘转移到胎儿而发生I TP。在分(fēn)娩时，这类新(xīn)生儿中有(yǒu)10%～20%血小(xiǎo)板计数在5万/mm3以下，5%可(kě)小(xiǎo)于2万/mm3。胎儿的较大危险是可(kě)引起神经后遗症或死亡的颅内出血，但罕见。胎儿分(fēn)娩时的血小(xiǎo)板数目与母亲血小(xiǎo)板减少的严重性或母體(tǐ)抗血小(xiǎo)板IgG浓度之间没有(yǒu)关联。胎儿血小(xiǎo)板减少的最可(kě)靠预测因素是其先前的同胞在分(fēn)娩时有(yǒu)血小(xiǎo)板减少。胎儿血小(xiǎo)板计数只能(néng)通过生产时的胎儿头皮采血或经皮脐血抽样来确定，后者可(kě)引起出血和胎儿心动过缓。

　　文(wén)献分(fēn)析结果表明，虽然I TP母亲的新(xīn)生儿中有(yǒu)12%有(yǒu)严重的血小(xiǎo)板减少，但仅1%发生颅内出血，而且与分(fēn)娩方式无关。目前推荐应首先通过经皮脐血抽样测定胎儿血小(xiǎo)板计数，如果胎儿血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于5万/mm3则行剖宫产。无论分(fēn)娩方式如何，都应在分(fēn)娩时通过脐带血测定血小(xiǎo)板计数。必须每天监测新(xīn)生儿血小(xiǎo)板计数，因為(wèi)新(xīn)生儿血小(xiǎo)板计数可(kě)在产后降低4～5天。新(xīn)生儿血小(xiǎo)板计数通常在1月龄时正常。

　　四、实验室检查

　　在进行进一步的检查以确定血小(xiǎo)板减少的原因之前，必须通过枸橼酸盐血样进行外周血涂片来排除实验室原因导致的人為(wèi)假象。此种假性血小(xiǎo)板减少是在用(yòng)EDT A作抗凝剂时血小(xiǎo)板在體(tǐ)外凝集所引起，称為(wèi)EDT A依赖性血小(xiǎo)板假性减少(EDT A‐dependent pseudothro mbocytopenia)。而且，因為(wèi)自动计数在血小(xiǎo)板计数低时不可(kě)靠，所以在近期发生血小(xiǎo)板减少的患者进行人工血小(xiǎo)板计数更准确。

　　I TP时的实验室检查常有(yǒu)如下表现：

　　1﹒如果没有(yǒu)血小(xiǎo)板减少的其他(tā)病因，血小(xiǎo)板计数少于7万/mm3时考虑I TP;血小(xiǎo)板计数少于15万/mm3符合新(xīn)生儿血小(xiǎo)板减少。

　　2﹒骨髓检查结果一般正常，或有(yǒu)巨核细胞增多(duō)。有(yǒu)指南认為(wèi)有(yǒu)I TP典型表现的60岁以下成人不需骨髓检查。但在行脾切除术之前应检查骨髓。

　　3﹒出血时间延長(cháng);凝血时间、凝血酶原时间(PT)、激活的凝血活酶时间(APTT)均可(kě)正常。

　　4﹒患I TP的妇女血清中可(kě)查出抗血小(xiǎo)板抗體(tǐ)，但检查结果阴性并不能(néng)排除诊断。而且，在许多(duō)伴有(yǒu)妊娠期血小(xiǎo)板减少的妇女，循环中的血小(xiǎo)板相关性免疫球蛋白水平很(hěn)高。因此，目前的抗血小(xiǎo)板抗體(tǐ)测定不能(néng)用(yòng)于鉴别I TP和妊娠期血小(xiǎo)板减少。

　　5﹒如合并自身免疫性溶血性贫血，可(kě)有(yǒu)血清乳酸脱氢酶升高和Coo mb试验阳性。

　　五、诊 断

　　ITP是一种排除性诊断，因為(wèi)没有(yǒu)特异病征性症状、體(tǐ)征和实验室检查对妊娠期ITP有(yǒu)诊断价值。诊断ITP的4项标准為(wèi)：①持续性血小(xiǎo)板减少(血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于10万/mm3)，外周血可(kě)见巨血小(xiǎo)板;②骨髓检查可(kě)见巨核细胞数目正常或增加;③没有(yǒu)脾大;④排除了已知能(néng)引起血小(xiǎo)板减少的系统性疾病或药物(wù)。既往有(yǒu)血小(xiǎo)板减少的病史、基础自身免疫性疾病，或血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于5万/mm3可(kě)使诊断更容易。

　　在血小(xiǎo)板轻度减少而且没有(yǒu)血小(xiǎo)板减少既往史的妊娠患者，I TP难以与妊娠期血小(xiǎo)板减少鉴别，因為(wèi)血小(xiǎo)板相关性IgG的水平在两种疾病中都可(kě)升高。通过免疫试验测量与特异性血小(xiǎo)板糖蛋白反应的抗體(tǐ)也并不是总能(néng)區(qū)别这两种疾病。从临床的角度来说，如果妊娠前没有(yǒu)血小(xiǎo)板计数结果，血小(xiǎo)板计数在妊娠的第一个3个月小(xiǎo)于10万/mm3，并随妊娠进展而逐渐减少者符合I TP的诊断。相反，发生于第二个或第三个3个月的轻度血小(xiǎo)板减少，而且没有(yǒu)蛋白尿或高血压者提示為(wèi)偶发或妊娠期血小(xiǎo)板减少。

　　血小(xiǎo)板显著减少(血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于5万/mm3)或伴有(yǒu)颅内出血(血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于10万/mm3)的新(xīn)生儿在排除了与血小(xiǎo)板减少有(yǒu)关的其他(tā)常见疾病后可(kě)考虑NAIT。对于曾分(fēn)娩过血小(xiǎo)板显著减少(血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于5万/mm3)或伴有(yǒu)颅内出血(血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于10万/mm3)的新(xīn)生儿的母亲，在排除了与血小(xiǎo)板减少有(yǒu)关的其他(tā)常见疾病后要检查是否有(yǒu)NAIT。可(kě)进行母體(tǐ)血小(xiǎo)板抗原分(fēn)型，以确定母體(tǐ)是否有(yǒu)父源性血小(xiǎo)板特异性抗體(tǐ)。进行父亲的抗原分(fēn)型和配型检查可(kě)判定父母之间的血小(xiǎo)板抗原是否不相容。如果父亲是杂合子，胎儿受累的几率只有(yǒu)50%。

　　六、治 疗

　　I TP是一种自身免疫性疾病，病情恶化和缓解很(hěn)常见，血小(xiǎo)板减少严重的患者应避免可(kě)能(néng)引起创伤的活动。妊娠对I TP的病程没有(yǒu)影响;伴I TP的患者在妊娠期一般也无特殊。

　　(一)内科(kē)治疗

　　应该注意的是，妊娠期I TP和NAI T的治疗涉及两个患者——母亲和胎儿。

　　对I TP母亲的治疗目的是减少其妊娠和分(fēn)娩期间的出血危险。定期检查血小(xiǎo)板计数(每月一次，即使已完全稳定的患者也应至少每3个月1次)，保证其在可(kě)接受范围内。如果血小(xiǎo)板计数超过2万/mm3，很(hěn)少发生自发性出血;因此，没有(yǒu)出血者不需治疗，除非血小(xiǎo)板计数降至该水平以下。如果血小(xiǎo)板计数超过5万/mm3，术中或产时出血并发症罕见;因此，如果在分(fēn)娩前血小(xiǎo)板计数在此水平以下应予治疗。

　　為(wèi)了使血小(xiǎo)板计数升高到可(kě)以进行硬膜外分(fēn)娩镇痛和分(fēn)娩期间充分(fēn)止血的水平，可(kě)能(néng)需要更积极的措施。為(wèi)了达到这一目的，血小(xiǎo)板计数大于5万/mm3通常已足够，虽然有(yǒu)些作者推荐血小(xiǎo)板计数应大于10万/mm3。

　　I TP中的主要新(xīn)生儿问题是胎儿或新(xīn)生儿因严重血小(xiǎo)板减少导致的颅内或内脏出血。产前诊断和治疗很(hěn)重要，因為(wèi)25%～50%的胎儿颅内出血发生于子宫内。但目前还没有(yǒu)一项可(kě)靠的方法能(néng)判定新(xīn)生儿是否有(yǒu)严重血小(xiǎo)板减少的危险。因為(wèi)新(xīn)生儿的血小(xiǎo)板计数与母亲的血小(xiǎo)板计数或抗血小(xiǎo)板抗體(tǐ)滴度无关，所以新(xīn)生儿血小(xiǎo)板减少通常难以预测。胎儿的血小(xiǎo)板计数可(kě)通过分(fēn)娩时胎儿头皮取血样，或在38～39孕周时脐静脉穿刺来评估，但也都无法可(kě)靠地预测出生时的血小(xiǎo)板减少。经脾切除术或皮质类固醇治疗后，母亲的血小(xiǎo)板计数在正常范围内也并不能(néng)保证胎儿的血小(xiǎo)板计数也在正常范围内。NAI T的治疗目的是防止胎儿和新(xīn)生儿的颅内或内脏出血。

　　IgG抗血小(xiǎo)板抗體(tǐ)可(kě)通过母乳传播，对于I TP母亲母乳喂养的新(xīn)生儿应考虑监测血小(xiǎo)板计数。

　　(二)常用(yòng)药物(wù)

　　妊娠期I TP的药物(wù)治疗方案成熟而有(yǒu)效。皮质类固醇、免疫球蛋白以及血小(xiǎo)板替代广泛用(yòng)于恢复患者的血小(xiǎo)板计数，使妊娠能(néng)发展至足月。如果母亲的血小(xiǎo)板计数减少至2万/mm3以下，或者发生自发性出血而且血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于5万/mm3，或者将要进行手术或分(fēn)娩而血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于5万/mm3，则开始药物(wù)治疗。如果血小(xiǎo)板计数在5万/mm3以上的I TP患者出现活动性出血，则需要评估出血的其他(tā)原因。如果找不到出血的其他(tā)病因，则应开始药物(wù)治疗，直至血小(xiǎo)板计数升到10万/mm3以上。

　　1﹒糖皮质激素

　　通过抑制对抗體(tǐ)被覆的血小(xiǎo)板的吞噬作用(yòng)而增加血小(xiǎo)板计数。在病情稳定的患者通常是一線(xiàn)药物(wù)，以口服强的松(1～2 mg/(kg ·d))开始，在血小(xiǎo)板计数稳定于7.5～10万/mm3后减量。血小(xiǎo)板计数通常在3～5天内升高，2～3周达最大疗效;但强的松的最佳疗程还不清楚。

　　关于硬膜外麻醉所需的最少血小(xiǎo)板计数的意见有(yǒu)很(hěn)多(duō)，但很(hěn)多(duō)麻醉医师对于血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于10万/mm3的患者在分(fēn)娩时应用(yòng)硬膜外麻醉都很(hěn)犹豫。因此，血小(xiǎo)板计数在此水平以下的患者常在36～37孕周接受类固醇治疗，以增加母亲和胎儿的血小(xiǎo)板计数。首选药物(wù)是倍他(tā)米松或地塞米松，因為(wèi)胎盘酶可(kě)灭活大部分(fēn)到达胎盘循环的强的松。

　　类固醇疗法的主要副作用(yòng)是增加了妊娠期糖尿病、妊娠诱发的高血压、胎膜早破的危险。需長(cháng)期类固醇治疗的患者可(kě)出现药物(wù)并发症。

　　2﹒免疫球蛋白

　　静脉内输注可(kě)用(yòng)于对强的松没有(yǒu)反应的患者，但价格昂贵。因為(wèi)患者对静脉免疫球蛋白的反应比强的松更快(6小(xiǎo)时即可(kě)见效)，对于血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于1万/mm3的患者和围术期或术后出血的患者，静脉免疫球蛋白是一線(xiàn)药物(wù)的良好选择;也可(kě)作為(wèi)剖宫产、脾切除术和妊娠期间的其他(tā)手术的术前准备用(yòng)药。大剂量静脉内免疫球蛋白(2 mg/kg)曾被推荐用(yòng)于妊娠期ITP，但是治疗反应常较短暂，可(kě)能(néng)需要多(duō)个疗程。

　　静脉内抗D抗體(tǐ)(人Rh0(D)免疫球蛋白)曾用(yòng)于治疗儿童和成人的ITP，但在妊娠期治疗ITP的经验有(yǒu)限，因為(wèi)IgG分(fēn)子通过胎盘可(kě)能(néng)引起胎儿溶血。

　　3﹒血小(xiǎo)板

　　血小(xiǎo)板输注应谨慎使用(yòng)，因為(wèi)母體(tǐ)抗血小(xiǎo)板抗體(tǐ)可(kě)使输注的血小(xiǎo)板很(hěn)快被破坏。输注血小(xiǎo)板的适应证是有(yǒu)出血或血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于3万/mm3，而血小(xiǎo)板计数大于3万/mm3且没有(yǒu)出血的患者通常不需要立即治疗。一般来说，如果妊娠妇女的血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于5万/mm3，则在分(fēn)娩时或剖宫产术前应输注6～10单位血小(xiǎo)板，以防止产时或产后出血。

　　输注血液制品还可(kě)导致输血反应和传染病毒感染。

　　(三)外科(kē)治疗

　　脾切除术适用(yòng)于内科(kē)治疗无效的血小(xiǎo)板严重减少的I TP患者，约2/3患者有(yǒu)效，一般在术后几天内就有(yǒu)反应。脾切除术很(hěn)少在妊娠期间进行，因為(wèi)大多(duō)数患者能(néng)用(yòng)药物(wù)治疗控制病情;但是对于类固醇或免疫球蛋白治疗无效的妊娠患者，在妊娠期间可(kě)能(néng)也需要接受脾切除术以减少血小(xiǎo)板破坏。如果需要进行脾切除术，应在妊娠中期(第二个3个月)进行。需要全身麻醉的手术应尽可(kě)能(néng)避免在妊娠早期(第一个3个月)中进行，以防止胎儿在胚胎发生期接触药物(wù)和自然流产。而在妊娠晚期(第三个3个月)，由于增大的子宫可(kě)影响脾脏的显露，此时进行脾切除术难度增加。脾切除后的妇女应预防肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌感染。

　　(四)ITP患者的分(fēn)娩

　　对于患I TP的妊娠患者，只要胎儿肺成熟就应尽快娩出胎儿，以减少宫内出血的危险。如果胎儿血小(xiǎo)板计数少于5万/mm3，通常进行剖宫产。但目前还没有(yǒu)证据表明剖宫产能(néng)使新(xīn)生儿获益(即，减少颅内出血发生率)，应遵循常规产科(kē)指征。

　　七、麻醉注意事项

　　(一)术前评估

　　在术前访视时，麻醉医师应询问有(yǒu)关可(kě)能(néng)和血小(xiǎo)板数目和功能(néng)相互作用(yòng)的特殊用(yòng)药问题。患者的體(tǐ)格检查应包括寻找静脉穿刺部位瘀伤或血压计袖带部位瘀点的痕迹。在决定适宜的麻醉方式时必须考虑患者的全部临床表现。因為(wèi)还需要样本量在20万以上的大量前瞻性研究，才能(néng)最终确定在血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于10万/mm3的患者进行硬膜外麻醉或腰麻是否安全，所以血小(xiǎo)板计数减少在目前仍被认為(wèi)是椎管内阻滞的禁忌证，尤其是在有(yǒu)先兆子痫和I TP时。如果准备硬膜外置管，必须确保没有(yǒu)出血的临床表现和血小(xiǎo)板计数减少。如果在血小(xiǎo)板减少的患者考虑區(qū)域麻醉，则腰麻可(kě)能(néng)更安全些。如果进行硬膜外麻醉，首选穿破血管可(kě)能(néng)性较小(xiǎo)的柔软导管;产后应密切监测患者以及时发现硬膜外血肿的早期症状和體(tǐ)征。必须除外与胎盘早剥和其他(tā)情况有(yǒu)关的消耗性凝血病。如果患者有(yǒu)凝血异常或已有(yǒu)出血，急诊剖宫产应选用(yòng)全麻。

　　(二)硬膜外麻醉

　　伴有(yǒu)血小(xiǎo)板减少的妊娠妇女可(kě)能(néng)需要接受剖宫产或分(fēn)娩镇痛，麻醉/镇痛技术的选择主要取决于分(fēn)娩方式、胎儿的孕龄、凝血状态、相关的产科(kē)并发症、近期或目前的出血史以及其他(tā)的重要病史。硬膜外血肿在一般人群中的危险约為(wèi)每15万例硬膜外镇痛中有(yǒu)1例发生;在产科(kē)中的发生率则為(wèi)每10万例硬膜外阻滞中发生0.2～3.7例。文(wén)献中也有(yǒu)产妇在硬膜外镇痛/麻醉后发生脊椎血肿的报道。所以，大多(duō)数麻醉医师最关心的问题是能(néng)进行硬膜外穿刺的最低血细胞计数。

　　循环中的血小(xiǎo)板数目及其功能(néng)决定着區(qū)域麻醉的安全性。血小(xiǎo)板计数10万/mm3被认為(wèi)是进行硬膜外阻滞的“安全”下限，但并没有(yǒu)证据支持这种建议。而大多(duō)数血液病医师则认為(wèi)，如果血小(xiǎo)板的功能(néng)正常，血小(xiǎo)板计数在5万/mm3以上时进行手术和椎管内阻滞是安全的。一项对美國(guó)麻醉医师的调查中报道，有(yǒu)66%的医學(xué)院行医和55%的私人行医会在血小(xiǎo)板计数在(8～10)万/mm3之间时采用(yòng)硬膜外麻醉。一些研究也试图对血小(xiǎo)板计数在(5～10)万/mm3之间时的硬膜外血肿危险进行说明。两项回顾性研究提示，在血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于10万/mm3时可(kě)以安全地进行硬膜外麻醉。在一项对2929名产妇进行的研究中，血小(xiǎo)板计数在10万/mm3以下的24人没有(yǒu)发生區(qū)域麻醉的相关并发症。

　　(三)凝血功能(néng)

　　除了血小(xiǎo)板计数外，在麻醉前还可(kě)通过一些检查对患者的凝血功能(néng)进行评估：

　　1﹒出血时间试验是一项简单的床旁检查，可(kě)评估血小(xiǎo)板的质量和数量;但由于观测者的误差很(hěn)大，不能(néng)作為(wèi)判定硬膜外置管安全性的可(kě)靠指标。技术因素(切口的長(cháng)度和大小(xiǎo)等)和患者因素(种族、糖尿病、高胆固醇血症等)都可(kě)影响结果。

　　2﹒在分(fēn)娩前几周进行的凝血检查对于预测生产期间的凝血异常也不可(kě)靠。在一项797名妇女的研究中，凝血酶原时间和活化的部分(fēn)凝血激酶时间在所有(yǒu)患者中都正常，包括血小(xiǎo)板计数和血浆纤维蛋白原浓度都较低者，因此认為(wèi)这些检查在没有(yǒu)临床表现的产妇中是不必要的。该研究还发现血小(xiǎo)板计数低(小(xiǎo)于10万/mm3)的患者在妊娠后期有(yǒu)所增加，从孕9个月的0.5%增加到分(fēn)娩时的1.4%。

　　3﹒血栓弹性图(thromboelastogram，TEG)可(kě)测量全血凝固、凝血连锁之间的相互作用(yòng)、纤维蛋白原和血小(xiǎo)板。但是，TEG不能(néng)测量血小(xiǎo)板初始黏附到受损血管壁上暴露的胶原。有(yǒu)研究者测定了49名先兆子痫产妇的血小(xiǎo)板计数、TEG参数和出血时间，发现TEG参数中的k时间和最大幅度与血小(xiǎo)板计数之间显著相关;最大幅度53 mm与血小(xiǎo)板计数5.4万/mm3一致，而且TEG中也有(yǒu)充分(fēn)的血块形成。据此认為(wèi)，血小(xiǎo)板计数高于7.5万/mm3者不应禁用(yòng)區(qū)域麻醉。另一项对正常妊娠妇女和先兆子痫妊娠妇女的研究中，血小(xiǎo)板计数高于7.5万/mm3的所有(yǒu)患者最大幅度都正常，说明凝血块正常。但是从这些研究难以得出关于TEG预测硬膜外血肿可(kě)靠性的确定结论，因為(wèi)研究中接受硬膜外麻醉的患者血小(xiǎo)板计数少于7.5万/mm3者不多(duō)。

　　4﹒血小(xiǎo)板功能(néng)分(fēn)析仪(PFA‐100)对血小(xiǎo)板聚集可(kě)提供快速、单点判定。该检查约花(huā)7分(fēn)钟。研究认為(wèi)，血小(xiǎo)板计数和PF A‐ADP封闭时间之间有(yǒu)关联，特别是在血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于5万/mm3时。PF A‐ADP封闭时间在健康患者中正常，但PFA‐EPI可(kě)有(yǒu)假阳性结果。对PFA‐100在血小(xiǎo)板计数小(xiǎo)于5万/mm3妊娠妇女中的应用(yòng)还需进一步评估。凝血由血小(xiǎo)板黏附到受损血管壁促发，血小(xiǎo)板功能(néng)的所有(yǒu)实验室检查的主要缺点就是不能(néng)测量血小(xiǎo)板与血管内皮之间的相互作用(yòng)。

　　5﹒集合度测定(测量在诸如ADP和肾上腺素等特殊激动剂作用(yòng)下的血小(xiǎo)板聚集)和流式细胞仪(测量血小(xiǎo)板激活和聚集)因為(wèi)耗时和需要专业人员而在临床上不实用(yòng)。

　　(四)术中处理(lǐ)

　　术中仰卧位会因增大的子宫压迫主动脉和腔静脉而影响子宫胎盘循环，所以应尽可(kě)能(néng)采取侧卧位，或在右髋下置入楔形物(wù)以使子宫向左侧移位。胃内容物(wù)误吸是妊娠期间手术的另一项并发症，可(kě)通过术前用(yòng)药、Sellick手法和快速序贯诱导来防止。血小(xiǎo)板减少有(yǒu)引起呼吸道出血的危险，使气道通畅性受损，可(kě)在术前输注血小(xiǎo)板;平稳、快速、无创伤插管和小(xiǎo)型号气管导管以及丰富的经验和充分(fēn)的肌肉松弛也有(yǒu)助于防止出血。

　　妊娠期间的手术和麻醉需要监测两个患者：母亲和胎儿。术中必须维持适当的血压以避免子宫低灌注和缺氧。脾切除术中应通过超声多(duō)普勒监测胎心。在孕16周后，持续监测胎儿心率有(yǒu)助于早期发现围术期胎儿缺氧。这些问题都应在术前充分(fēn)评估，根据患者情况作出个體(tǐ)化的麻醉方案。