血小(xiǎo)板减少性紫癜病人的护理(lǐ)标准

　　特发性血小(xiǎo)板减少性紫癜是血小(xiǎo)板减少症中最多(duō)见的疾病。其特点為(wèi)血小(xiǎo)板寿命缩短、骨髓巨核细胞增多(duō)、血小(xiǎo)板更新(xīn)率加速。近40年的研究已证实，本病与免疫反应有(yǒu)关，故应称為(wèi)免疫性血小(xiǎo)板减少性紫癜。另外，脾脏破坏、毛细血管缺陷与本病有(yǒu)关。多(duō)见于儿童和青少年，主要表现是皮肤、粘膜出血及其他(tā)部位出血。治疗上，肾上腺糖皮质激素為(wèi)首选药物(wù)，脾切除是本病的有(yǒu)效治疗方法，对糖皮质激素及脾切除疗效不佳或不能(néng)切除的病例可(kě)采用(yòng)免疫抑制剂治疗。常见的护理(lǐ)问题有(yǒu)：①组织完整性受损：出血;②气體(tǐ)交换受损;③有(yǒu)感染的危险;④自我形象紊乱。 一、组织完整性受损：出血

　　[相关因素]

　　血小(xiǎo)板计数减少。

　　出血时间延長(cháng)，血凝块形成不佳。

　　毛细血管脆性增高。

　　[主要表现]

　　皮肤和粘膜有(yǒu)出血点、紫癜、皮下血肿。

　　鼻出血、牙龈出血。

　　消化道出血：黑便、呕血。

　　泌尿道出血：血尿。

　　呼吸道出血：咯血、痰中带血丝。

　　颅内出血：神志(zhì)欠清、剧烈头痛、喷射性呕吐。

　　[护理(lǐ)目标]

　　减少出血。

　　[护理(lǐ)措施]

　　制定预防出血加重的措施：

　　在静脉注射或其他(tā)穿刺部位加压止血。

　　尽量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小(xiǎo)号的，减小(xiǎo)穿刺次数。

　　在测血压时，不要将袖带充气太足。

　　在做口腔护理(lǐ)时，动作轻柔，刷牙使用(yòng)软毛牙刷，不要用(yòng)牙签剔牙，防损伤牙龈出血。

　　避免使用(yòng)阿司匹林或含阿司匹林制剂、抗凝药。

　　大便时不过度用(yòng)力，要养成按时排大便的习惯，保持大便通畅，防止便秘致肛裂出血。

　　勤剪指甲，不搔抓皮肤，不挖鼻孔。

　　饮水、食物(wù)、洗浴的水温不宜过高，约40℃即可(kě)。

　　血小(xiǎo)板低于20×109 /l时，指导病人卧床休息，若出现头痛、眼前发黑、心慌等症状时应及时通知医生。

　　牙龈出血者可(kě)用(yòng)干棉签和明胶海绵压迫止血，或用(yòng)去甲肾上腺素盐水含漱止血，同时注意用(yòng)3%双氧水清洗口腔。

　　鼻出血者，用(yòng)冷敷和肾上腺素棉球压迫止血，后鼻孔出血可(kě)用(yòng)凡士林纱条填塞或气囊压迫止血。

　　消化道出血者，根据出血量的多(duō)少决定是否禁食，监测呕吐物(wù)、大便的颜色、量，以便了解出血量，并遵医嘱予凝血酶口服或凝血酶保留灌肠。

　　当血小(xiǎo)板过低时，遵医嘱输注血小(xiǎo)板，并做好输血的护理(lǐ)

　　注意自我保护，防止损伤或创伤。

　　[重点评价]

　　出血症状/體(tǐ)征有(yǒu)无改善。

　　各种穿刺部位有(yǒu)无出血。

　　二、气體(tǐ)交换受损

　　[相关因素]

　　鼻出血后凡士林纱条填塞双鼻孔。

　　颅内出血后。

　　[主要表现]

　　气短、咳嗽、端坐(zuò)呼吸、鼻翼扇动。

　　心率增快、紫绀。

　　神志(zhì)不清或嗜睡。

　　[护理(lǐ)目标]

　　學(xué)会有(yǒu)效呼吸、腹式呼吸，维持思想的气體(tǐ)交换。

　　呼吸困难有(yǒu)所缓解。

　　生命體(tǐ)征及血气结果在正常范围。

　　[护理(lǐ)措施]

　　安慰病人，让病人保持安静，减少耗氧。

　　如果病情允许，鼓励病人下床活动，以增加肺活量;不能(néng)下床者予舒适的體(tǐ)位，如半坐(zuò)卧位、坐(zuò)位，以使膈肌下降;脑出血昏迷者需将头偏向一侧，以免误吸，并及时吸出口腔、咽喉部的分(fēn)泌物(wù)。

　　如不能(néng)保持适当的气體(tǐ)交换，预测是否需要气管插管和使用(yòng)呼吸机，并保持其功能(néng)良好。

　　保持病房空气新(xīn)鲜，每日开窗通风2次，采用(yòng)湿式清扫法，保持病房温度20-22℃，湿度50%-70%。

　　给予氧气吸入，并保持输氧管道的通畅，做好输氧的护理(lǐ)。

　　后鼻孔用(yòng)凡士林纱条填塞者，每日用(yòng)1%链霉素滴鼻液滴鼻，预防鼻腔感染，并于24-48h后取出，预防误吸。

　　[重点评价]

　　呼吸状况有(yǒu)无改善。

　　有(yǒu)无紫绀、鼻翼扇动、呼吸困难。

　　三、有(yǒu)感染的危险

　　[相关因素]

　　長(cháng)期大剂量使用(yòng)糖皮质激素。

　　使用(yòng)免疫抑制剂。

　　[主要表现]

　　若发生感染，可(kě)出现：

　　畏寒、发热，咽喉疼痛、牙龈肿痛。

　　咳嗽、咳痰。

　　尿频、尿急、肛周红肿、疼痛。

　　[护理(lǐ)目标]

　　无感染症状和體(tǐ)征。

　　应用(yòng)预防感染的措施。

　　[护理(lǐ)措施]

　　消毒室内空气，每日开窗通风2次，每次15-30min，室内每日用(yòng)0.5%过氧乙酸喷雾消毒，有(yǒu)条件时用(yòng)電(diàn)子灭菌灯照射消毒。

　　随时更换湿、脏的被服、衣裤，床、床头柜表面、地面用(yòng)0.5%的84消毒液抹洗。

　　限制探视人员，采用(yòng)湿式法清扫，防灰尘飞扬和病菌带入。病人戴口罩，并少到人群聚集的地方活动，及时增减衣服，预防感冒。

　　医務(wù)人员执行各项治疗均应严格遵守无菌技术操作原则，接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。

　　做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，嘱病人经常洗手，尤其是大小(xiǎo)便后、餐前。并注意饮食卫生，勿食不洁生食。

　　保持皮肤清洁、干燥，每日用(yòng)温水擦洗全身，勿搔抓皮肤，勤剪指甲，避免损伤。

　　保持口腔清洁，每日多(duō)次用(yòng)盐开水、朵贝氏液、口泰交替含漱，清除食物(wù)残渣，并观察口腔粘膜有(yǒu)无异常，牙龈有(yǒu)无红肿。

　　保持良好的排便习惯，多(duō)饮水，多(duō)食蜂蜜、香蕉等，防大便干结致肛裂而造成肛周感染。每次便后清洗肛周和会阴部，尤其是有(yǒu)痔疮者需用(yòng)0.02%的高锰酸钾溶液坐(zuò)浴20min。

　　改善病人营养状况，给予高蛋白、高糖、富含维生素易消化的营养饮食，提高病人抗感染能(néng)力。

　　发现感染症状时，要及时送血、痰、尿标本化验。

　　[重点评价]

　　有(yǒu)无发热。

　　有(yǒu)无明显感染症状发生。

　　四、自我形象紊乱

　　[相关因素]

　　長(cháng)期大剂量使用(yòng)糖皮质激素致身體(tǐ)外型出现库欣氏症侯群。

　　[主要表现]

　　出现满月脸、水牛背等外型改变;皮肤色素沉着，肥胖，面部出现痤疮。

　　[护理(lǐ)目标]

　　能(néng)正确认识现存的身體(tǐ)外表改变。

　　[护理(lǐ)措施]

　　承认病人对已存在的身體(tǐ)外表改变的心理(lǐ)反应是正常的。

　　鼓励病人适当进行社会活动、人际交往。

　　对目前改变的感受给予正确引导。

　　告诉病人為(wèi)了治疗，外表改变只是暂时的，同时相对也是次要的。

　　[重点评价]

　　对身體(tǐ)外表改变所表现出的态度。

　　五、知识缺乏

　　[相关因素]

　　病人对疾病治疗、护理(lǐ)不了解。

　　缺乏信息。

　　缺乏指导。

　　[主要表现]

　　病人四处打听，胡乱求医，私自停药，不坚持長(cháng)期用(yòng)药治疗，

　　拒绝脾切除。

　　[护理(lǐ)目标]

　　描述血小(xiǎo)板的正常值及功能(néng) 。

　　向病人描述此病的病因与免疫因素、脾脏破坏、毛细血管脆性增高、血小(xiǎo)板功能(néng)异常有(yǒu)关。

　　指导病人采用(yòng)一般疗法，防止各种创伤，避免应用(yòng)可(kě)能(néng)引起血小(xiǎo)板减少的药物(wù)，急性发作时卧床休息。

　　解释主要治疗方法：

　　糖皮质激素治疗。

　　脾切除。

　　免疫抑制剂。

　　输血和输血小(xiǎo)板。

　　解释在使用(yòng)糖皮质激素治疗时的注意事项及副作用(yòng)，如要遵医嘱改变药物(wù)剂量或停药，不能(néng)自作主张，并可(kě)出现高血压、糖尿病、消化道溃疡及出血、感染、水電(diàn)解质紊乱和库欣氏症候群等，以取得病人合作。

　　与病人共同讨论治疗计划，使病人对治疗全过程有(yǒu)所了解以便坚持治疗。

　　[重点评价]

　　是否掌握此病的病因及一般疗法。

　　对疾病的护理(lǐ)计划了解程度。