近日，Clinical kidney Journal刊登了一例罕见病例。土耳其伊斯坦布尔Liv 医院的Suat Unver医师发现，一位患有(yǒu)2型糖尿病的67岁女性在注射新(xīn)冠疫苗后，发生了肾病综合征。那么，是什么导致的肾病综合征?医师如何处理(lǐ)的?患者预后如何?我们一起来看看吧!

患者详情

01.初次接种后

一位67岁女性糖尿病患者在2021年2月13日接受了第一针新(xīn)冠疫苗(中國(guó)科(kē)兴)。在2021年3月3日，患者至门诊，主诉下肢肿胀，已于2周前开始，逐渐加重，并且她发现自己體(tǐ)重增加了7kg。

医师对其进行了全面检查，體(tǐ)重66kg，血压150/95mmHg，双侧胫骨前水肿。生化指标：空腹血糖178mg/dl(约為(wèi)9.89mmol/L)、尿素21mg/dl、肌酐0.6mg/dl、总胆固醇524mg/dl、总蛋白4.1g/dl、血清白蛋白2.2g/dl、24h尿蛋白9.0g。诊断為(wèi)肾病综合征。值得注意的是，患者血清补體(tǐ)C3、C4均在正常水平、抗核抗體(tǐ)(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗體(tǐ)(ANCA)、乙肝表面抗原、抗丙肝抗體(tǐ)、抗HIV抗體(tǐ)均為(wèi)阴性。尿沉渣中未显示血尿。新(xīn)冠核酸检测2次，均為(wèi)阴性。在血清和尿液中没有(yǒu)发现单克隆體(tǐ)γ病的迹象。眼底检查未见视网膜病变。

患者用(yòng)药史方面，她唯一服用(yòng)的药物(wù)是60mg/d的格列齐特和100mg/d的西格列汀。门诊后，患者开始口服雷米普利(10mg/d)、缬沙坦(80mg/d)、奈必洛尔(5mg/d)、瑞舒伐他(tā)汀(20mg/d)和呋塞米(40mg/d)。 患者于2021年3月17日进行了肾脏活检，活检发现45个肾小(xiǎo)球中，有(yǒu)一个出现了硬化，而其余肾小(xiǎo)球均正常。未见间质炎症、纤维化或肾小(xiǎo)管萎缩。血管结构正常，没有(yǒu)淀粉样变性。免疫检查也无异常。以上结果符合微小(xiǎo)病变肾病。

在肾活检后，患者一直使用(yòng)双肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)阻滞剂进行治疗，其蛋白尿下降至2.5g/d，體(tǐ)重降至62kg，肌酐為(wèi)0.8mg/dl。因此医师决定继续使用(yòng)双RAAS阻滞剂治疗。

02.再次接种

2021年4月2日，已部分(fēn)缓解的患者注射了第二针新(xīn)冠疫苗(中國(guó)科(kē)兴)。

第二次注射约3周后，患者出现头痛和全身肿胀的症状。此时，體(tǐ)重75kg、血压180/100mmHg、尿素102mg/dl、肌酐4.2mg/dl，总蛋白4.0g/dl，血清白蛋白1.5g/dl。24h尿蛋白18.6g。尿沉渣中含有(yǒu)白细胞，并且出现血尿。超声发现患者肾脏大小(xiǎo)正常，(右127mm，左123mm)，但回声增强提示有(yǒu)实质性肾病。

2021年4月30日，患者接受了第二次肾活检，同时开始了激素治疗，重复3天。康肾小(xiǎo)球基底膜抗體(tǐ)(GBM)為(wèi)阴性，C3、C4补體(tǐ)水平正常，病毒检测為(wèi)阴性。

第二次活检发现肾小(xiǎo)球大小(xiǎo)和状态正常，但观察到近端小(xiǎo)管出现间质炎症。诊断為(wèi)急性间质性肾炎。

口服1mg/kg的强的松龙进行治疗，血清肌酐峰值為(wèi)5.2mg/dl，到2021年5月30日，降至1.12mg/dl，但蛋白尿依然维持在16g/d。因此5月28日时，医师减少了激素使用(yòng)，并使用(yòng)了环孢素A(150mg/d)。最后一次随访，即2021年7月26日，患者依然有(yǒu)蛋白尿(3g/d)。

讨论

土耳其马尔泰佩大學(xué)的病理(lǐ)學(xué)的AptullahHaholu和Sukru Yildirim教授对此病例进行了相关讨论。

他(tā)们认為(wèi)，在接种疫苗后，患者出现肾病综合征并不是罕见现象。有(yǒu)报道称，1例50岁男性接种mRNA新(xīn)冠疫苗后观察到微小(xiǎo)病变肾病和肾病综合征。1例77岁男性在接种mRNA疫苗后也出现了蛋白尿和急性肾损伤。但此次病例与上述不同的是，这是第1例注射灭活新(xīn)冠疫苗后出现肾病综合征，并注射第2剂后观察到急性间质性肾炎引起的急性肾损伤。

值得注意的是，2位教授指出，接种任何种类的疫苗都可(kě)能(néng)导致肾病综合征的复发。有(yǒu)研究发现，104例诊断為(wèi)原发性肾病综合征的儿童患者，在接种灭活流感疫苗后出现了轻度复发。

2位教授认為(wèi)，患者对第1剂疫苗中的部分(fēn)物(wù)质过敏导致了微小(xiǎo)病变肾病和肾病综合征。

参考文(wén)献：

1.Suat Unver, Aptullah Haholu，Sukru Yildirim. Nephroticsyndrome and acute kidney injury following CoronaVac anti-SARS-CoV-2 vaccine.Clinical Kidney Journal.28 August 2021.sfab155.