发表评论在長(cháng)期的临床实践中，我发现很(hěn)多(duō)医生之所以误诊，很(hěn)大程度上与我们没有(yǒu)重视细节有(yǒu)关。

例如曾经有(yǒu)一个慢性咳嗽的患者，各种检查阴性，服用(yòng)了多(duō)种止咳药物(wù)和抗菌素均没有(yǒu)效果。最后，一位医生发现患者弯腰时咳嗽会诱发或者加重，怀疑是胃食管反流引发的咳嗽，后来经过针对胃食管反流的治疗后，患者的咳嗽症状才得以缓解。

因此，病人的故事往往是寻找正确诊断的最佳線(xiàn)索，同时，它也是我们最古老的诊断工具，而且事实证明，它也是最可(kě)靠的工具之一。事实上，绝大多(duō)数的医學(xué)诊断——从70%到90%——都是仅仅根据病人的故事做出的。

尽管这一点已被反复证实，但是医生和病人似乎都没有(yǒu)意识到医生在做出诊断前，患者所说的话的重要性。认真询问病史是获取至关重要的信息的关键途径。虽然，我们现在拥有(yǒu)越来越多(duō)高科(kē)技的检测手段，但是也无法替代询问病史这一古老的最简单的方式。體(tǐ)检也是如此，认真的细致的查體(tǐ)对于诊断同样必不可(kě)少(现在越来越多(duō)流于形式)，与病人交谈往往能(néng)提供做出诊断的基本線(xiàn)索。

当我们去看病时，任何一个医生，都很(hěn)有(yǒu)可(kě)能(néng)会问你是什么原因来看病(“你有(yǒu)什么不舒服?”)。大多(duō)数病人都准备好回答(dá)这个问题—即他(tā)们有(yǒu)一个故事要讲，这个故事他(tā)曾讲给朋友或者家人。但是奇怪的是，绝大多(duō)数情况下，患者没有(yǒu)机会讲出这个故事。

医生们常常把诊断过程中的这第一步理(lǐ)解是审讯——“这仅仅是个事实”，医生们通常会这么说。病人作為(wèi)正在发生的“犯罪”的被动旁观者，对所发生的事情提供了一个摇摆不定的、有(yǒu)点局限的目击者描述。从这个角度来看，病人的故事重要价值似乎仅仅是作為(wèi)案件事实的载體(tǐ)。

由于这种 "只讲事实 "的态度，医生们经常在病人讲述自己的完整故事之前就打断他(tā)们。國(guó)外有(yǒu)一项研究发现，在医生和病人都知道他(tā)们被录音的情况下，医生在最初描述病人的症状时，有(yǒu)75%以上的时间打断了病人。在另一项研究中，医生平均听了16秒(miǎo)就插话，有(yǒu)些医生只听了3秒(miǎo)就打断了病人。一旦故事被打断，病人就不太可(kě)能(néng)继续讲下去。在这些有(yǒu)记录的接触中，一旦医生插话，只有(yǒu)不到2%的病人完成他(tā)们的故事。

这样的结果是，医生和病人对于就诊和疾病的理(lǐ)解往往非常不同。一项又(yòu)一项的调查显示，当在医院就诊后接受询问，医生和病人甚至对于就诊的目的或者病人的问题观点经常不一致。在一项研究中，超过一半的病人说在看完医生后，他(tā)们所关心的症状没有(yǒu)机会给医生描述。在其他(tā)研究中，医生和病人对主诉——病人来看病的原因——有(yǒu)25%到50%存在分(fēn)歧。非常可(kě)惜的是，这些信息只能(néng)来自于病人，但医生们却一次又(yòu)一次地未能(néng)获得这些信息。

此外，医生们在审讯模式中对于患者所陈述的症状经常急于做出了预设判断。虽然这些假设对大多(duō)数有(yǒu)这些症状的人来说可(kě)能(néng)是真实的，但对这个特定的人来说可(kě)能(néng)不是真实的。比如胸闷呼吸困难以及慢性夜间咳嗽，往往被诊断為(wèi)支气管哮喘。但是当患者详细地说出具體(tǐ)的表现，胸闷其实是因為(wèi)咽部分(fēn)泌物(wù)附着让患者觉得呼吸不畅。

著名的医學(xué)家奥斯勒在二十世纪初指导他(tā)的學(xué)生说：“知道什么样的病人有(yǒu)病比知道这个人有(yǒu)什么样的病要重要得多(duō)。”即使我们拥有(yǒu)所有(yǒu)的诊断技术和对疾病的病理(lǐ)生理(lǐ)學(xué)有(yǒu)更好的理(lǐ)解，研究表明这仍然是事实。

因此，获得良好的病史是一个合作的过程。病人在这个过程中所带来的是独一无二的：他(tā)的生活和疾病的特殊性和个性。医生带来的是知识和理(lǐ)解，这些知识和理(lǐ)解将帮助他(tā)整理(lǐ)这个故事，让医生能(néng)够利用(yòng)它进行诊断。

如果获得良好的病史对做出准确的诊断如此重要，為(wèi)什么我们在这方面又(yòu)做得如此糟糕?我们可(kě)以分(fēn)解以下几个原因。

首先，医生和病人都同意，问诊的时间非常有(yǒu)限在其中起着重要作用(yòng)。美國(guó)患者到医生办公室看病的时间平均為(wèi)22分(fēn)钟，而中國(guó)三甲医院的平均时间大概普通门诊3~5分(fēn)钟，专家门诊只有(yǒu)10分(fēn)钟。要在如此短的时间里给患者做出诊断，医生经常依赖几个高度集中的问题来提取他(tā)们认為(wèi)能(néng)帮助他(tā)们快速做出诊断的信息。然而，很(hěn)明显，这种做法增加了沟通不畅和错过重要和有(yǒu)用(yòng)信息的风险。就像许多(duō)捷径 一样，相比于病人能(néng)够以自己的方式讲述他(tā)们的故事这样的就诊方式，这种信息捷径往往要花(huā)费更多(duō)时间，走更多(duō)的弯路。

获得良好的病史可(kě)以使医生在不花(huā)费更多(duō)时间的情况下，减少检查和转诊。此外，病人的满意度更高，对治疗的依从性也更高，症状的解决更快，诉讼也更少。

举例，我曾经遇到过一个病例，80岁的老年男性有(yǒu)高血压和糖尿病病史，三天前出现呼吸困难，在急诊室拍了胸片提示双侧胸腔积液收到呼吸科(kē)。到了呼吸科(kē)，我在查房时发现患者要端坐(zuò)位呼吸，且既往患者没有(yǒu)任何呼吸道疾病史，因此我怀疑是心肌梗塞导致的心功能(néng)不全，于是做了相关检查证实了这一点，于是联系心内科(kē)转诊。这就属于没有(yǒu)认真询问病史导致的折腾患者，同时也折腾医生的结果。

其次，缺乏培训也可(kě)能(néng)导致这一问题。医學(xué)生们在學(xué)校教室里花(huā)了两年时间學(xué)习诊断學(xué)和内外妇儿等學(xué)科(kē)，老师们通过授课的方式教授他(tā)们如何识别和分(fēn)类疾病过程，将症状与已知的疾病实體(tǐ)相匹配。可(kě)是令人遗憾的是，很(hěn)少有(yǒu)课程提供关于如何获得这一重要信息的培训。绝大多(duō)数的医生们的观点是，这不需要被教育。同时，有(yǒu)不少人可(kě)能(néng)有(yǒu)一种不言而喻的期望，即我们越来越先进的诊断技术将减少我们对这种个人信息的依赖。

好在，现在有(yǒu)越来越多(duō)的专家认识到，这两种假设都不是真的，现在大多(duō)数医學(xué)院都开设了医患沟通的课程。此外，现在的规培的环节，现场有(yǒu)老师观察學(xué)生采集病史的过程，并给予打分(fēn)，这也就逼迫医學(xué)生必须熟练掌握病史采集技能(néng)，以便 "成為(wèi)有(yǒu)执照的医生"。

最后，许多(duō)医生对有(yǒu)时与疾病有(yǒu)关的情绪感到不舒服。当病人陈述他(tā)们的故事时，他(tā)们经常从医生那里寻找線(xiàn)索，了解他(tā)们应该提供什么类型的信息。审问的形式告诉病人，他(tā)们需要提供的是事实，而且是唯一的事实。然而，疾病往往不仅仅是一系列的症状。患者生病的经历经常与负面情绪和感受交织在一起，这些情感以医生无法想象和预料的方式塑造了病人的经历和对疾病的看法。

举例，具有(yǒu)心脏病或癌症的家族史的患者有(yǒu)可(kě)能(néng)想要逃避可(kě)能(néng)的恶性疾病，从而将较严重的症状表达成较轻的症状。

例如曾有(yǒu)一个50多(duō)岁的男性患者，他(tā)的父亲有(yǒu)心脏病，患者在上坡时有(yǒu)胸痛的感觉，他(tā)自己推测可(kě)能(néng)是他(tā)小(xiǎo)时候的哮喘病复发。可(kě)是相关检查结果阴性，而转到心内科(kē)后进行冠脉造影发现他(tā)有(yǒu)两条堵塞的动脉，将冠脉打通后他(tā)的疼痛完全消失了。同样的病史可(kě)能(néng)会使另一个人关注一个遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其实际严重程度的症状。

患者对于症状的社会意义的担忧也会使诊断变得复杂。

比如半年前，我曾接诊了一位29岁的小(xiǎo)伙子，他(tā)来自于山(shān)區(qū)，从事售货员工作，从交谈的过程中可(kě)以看出他(tā)性格内向，缺少朋友，也没有(yǒu)谈过恋爱。他(tā)是因為(wèi)发热伴呼吸困难来就诊的，从影像看是比较典型的耶氏肺孢子菌病，这种病最常见于免疫缺陷症。结合他(tā)的年龄以及既往没有(yǒu)服用(yòng)免疫抑制药物(wù)的情况，他(tā)最有(yǒu)可(kě)能(néng)是感染了HIV，也就是我们说的艾滋病。但我比较含蓄地询问患者是否有(yǒu)不洁性交史或者同性性行為(wèi)，患者都保持沉默，最后血液化验证实了我的判断。

最后，我想说學(xué)会倾听患者给我们讲他(tā)(她)的故事，对于理(lǐ)解疾病和患者的诉求和愿望非常重要，需要我们用(yòng)耐心和细心去完善我们的日常工作，解决病患的问题。

来源：“呼吸科(kē)的故事”微信公众号，作者：呼吸科(kē)的故事