國(guó)家传染病医學(xué)中心主任、复旦大學(xué)附属华山(shān)医院感染科(kē)主任张文(wén)宏在文(wén)中点评说，不明原因肝炎病例每年都有(yǒu)发生，往往指已知肝炎病毒或者已知病因所致的肝损伤，这在儿童中并不罕见。但是此次世卫组织关注的不明原因肝炎具备了聚集性发病的特点，并且发病率超出了往年。这种情况下，考虑有(yǒu)传染病发生的风险是情理(lǐ)之中。

张文(wén)宏表示，目前发现与腺病毒感染存在一定的相关性。但是腺病毒感染是非常普遍的现象，会引起肺炎或者腹泻，為(wèi)什么今年有(yǒu)这么多(duō)病例发生重症肝炎，而且只在儿童中发生呢(ne)?目前推测是長(cháng)时间的新(xīn)冠隔离，儿童長(cháng)时间没有(yǒu)接触过这种病毒，突然接触会产生比较严重的免疫损伤有(yǒu)关，这种猜测与新(xīn)发传染病在疾病暴发的早期往往比较重的现象是一致的。

张文(wén)宏认為(wèi)，如果是長(cháng)时间的新(xīn)冠隔离造成，而不是以前未发现的新(xīn)病毒所致，则这次不明原因肝炎的后续影响效应会逐渐衰退，但是我们还需要对未知的病原體(tǐ)保持警惕，即便发生这种新(xīn)发传染病大流行的概率并不高。此外，随着认识在不断加深，目前确诊病例的定义也在不断更新(xīn)中。

原文(wén)如下：

内容提要

2022年3月31日，苏格兰首先报告了5例患有(yǒu)不明原因重症肝炎的儿童。世界卫生组织(WHO)于4月15日就不明原因儿童肝炎发布指导性意见，对确诊病例、可(kě)疑病例和流行病學(xué)相关病例进行了定义。截至4月21日，已有(yǒu)12个國(guó)家报告169例儿童不明原因肝炎病例，从1月龄至16岁不等。

不明原因儿童肝炎临床表现為(wèi)急性肝炎，天冬氨酸转氨酶(AST)或丙氨酸转氨酶(ALT)>500 IU/L，多(duō)数患儿有(yǒu)黄疸、恶心、腹痛、乏力、嗜睡和胃肠道症状，包括腹泻和呕吐。大多(duō)数患儿无发热。17例接受了肝移植，至少报告1例死亡。考虑到流行病學(xué)特点和患儿的临床特征，感染性因素导致该疾病的可(kě)能(néng)性更大。所有(yǒu)病例的实验室检查结果均排除了甲、乙、丙、丁和戊型肝炎，并提示腺病毒可(kě)能(néng)与不明原因儿童肝炎有(yǒu)关，但其他(tā)感染性因素或环境因素仍不能(néng)完全排除。本文(wén)对此次不明原因儿童肝炎的发展情况及其可(kě)能(néng)病因进行了介绍。该疾病存在输入性风险，我國(guó)应对此早做准备。

英、美等國(guó)不明原因儿童肝炎暴发情况

2022年3月31日，苏格兰公共卫生部门(PHS)接到报告，格拉斯哥(gē)皇家医院在近3周内治疗了5例患有(yǒu)不明原因重症肝炎的儿童，患儿年龄為(wèi)3～5岁，发病前身體(tǐ)健康。在此之前，苏格兰每年患不明原因肝炎的患儿通常少于4例。然而，至4月12日，PHS共发现了13例确诊病例(患儿年龄為(wèi)1～10岁，中位数為(wèi)3.9 岁)，其中1例可(kě)追溯至2022年1月11日，其余12例出现于3月4日—4月7日期间。4月14日，PHS的问卷调查结果显示，13例病例中有(yǒu)2对病例在流行病學(xué)上存在关联。

另一方面，2021年11月，美國(guó)亚拉巴马州一家大型儿童医院向公共卫生部门通报了5例患有(yǒu)明显肝损伤的儿科(kē)患者，进一步调查又(yòu)确定了另外4例不明原因肝炎患儿，病例总数达到9例。这些病例的就诊时间為(wèi)2021年10月—2022年2月。所有(yǒu)患儿在发病前均身體(tǐ)健康，否认有(yǒu)严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)感染史。

WHO于4月15日发布了关于不明原因儿童急性肝炎的情况介绍和指导性意见，对确诊病例(confirmed case)、可(kě)疑病例(probable case)和流行病學(xué)相关病例(epidemic-related case)进行了定义【WHO 20220415】。

确诊病例：自2022年1月1日起，患有(yǒu)急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒引起)且天冬氨酸转氨酶(AST)或丙氨酸转氨酶(ALT)>500 IU/L的10岁及以下儿童。

可(kě)疑病例：自2022年1月1日起，患有(yǒu)急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒引起)且AST或ALT >500 IU/L的11～16岁儿童。

流行病學(xué)相关病例：自2022年1月1日起，患有(yǒu)急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒引起)并与确诊病例有(yǒu)过密切接触的患者。

截至4月21日，已有(yǒu)12个國(guó)家报告169例确诊病例，包括英國(guó)114例、西班牙13例、以色列12例、美國(guó)9例、丹麦6例、爱尔兰5例、荷兰4例、意大利4例、挪威和法國(guó)各2例、罗马尼亚和比利时各1例。患儿年龄為(wèi)1个月～16 岁。17例接受了肝移植，至少1例死亡。

患儿的临床表现為(wèi)急性肝炎，血中转氨酶水平升高(AST或ALT>500 IU/L)，许多(duō)患儿有(yǒu)黄疸、恶心、腹痛、乏力和嗜睡等表现。部分(fēn)患儿报告入院前几周有(yǒu)胃肠道症状，包括腹泻和呕吐。大多(duō)数患儿没有(yǒu)发热。

不明原因儿童肝炎病因分(fēn)析

英國(guó)所有(yǒu)不明原因肝炎患儿均未接种过SARS-CoV-2疫苗，因此该疫苗与不明原因儿童肝炎的直接相关性可(kě)以被排除。英國(guó)卫生部门的调查小(xiǎo)组通过问卷调查形式收集了患儿饮食、饮水和个人日常习惯等详细信息，未发现常见的中毒因素暴露。虽然毒理(lǐ)學(xué)调查仍在进行中，但根据流行病學(xué)特点和病例的临床特征进行推测，感染性因素导致该疾病的可(kě)能(néng)性更大。

所有(yǒu)报告病例的实验室检查结果均排除了甲、乙、丙、丁和戊型肝炎。在WHO公布的169例病例中，74例患儿腺病毒检测结果呈阳性，其中18例确定為(wèi)腺病毒41型。20例患儿检测出SARS-CoV-2，19例為(wèi)腺病毒和SARS-CoV-2共感染。苏格兰前期报告的13例病例中，11例进行了腺病毒检测，5例呈阳性;5例曾感染或正感染SARS-CoV-2。此外，在个别病例中还检测出诺如病毒、鼻病毒、肠道病毒、副流感病毒、人巨细胞病毒、人冠状病毒NL63和札幌病毒等(均不超过2例)。在美國(guó)报告的病例中普遍检测到腺病毒，其中5例样本测序结果显示為(wèi)腺病毒41型。实验室检测结果提示，腺病毒可(kě)能(néng)与不明原因儿童肝炎有(yǒu)关，但其他(tā)传染病病因或环境因素仍不能(néng)完全排除。宏基因组测序和序列分(fēn)析还在进行中，结果尚未公布。

虽然目前推测腺病毒感染可(kě)能(néng)是导致此次儿童严重急性肝炎的潜在因素之一，但尚无法解释其临床症状的严重性。腺病毒是常见的人类病原體(tǐ)，為(wèi)双链DNA病毒，无包膜，分(fēn)為(wèi)7个亚组(A~G subgroup)50多(duō)种血清型别，主要通过呼吸道和接触在人与人之间传播，常引起呼吸道疾病。腺病毒不同血清型可(kě)能(néng)导致其他(tā)疾病，如胃肠炎(胃或肠道炎症)、结膜炎(红眼)和膀胱炎等。腺病毒40型和41型主要通过消化道传播(见表1)。腺病毒41型感染通常表现為(wèi)腹泻、呕吐和发热，伴有(yǒu)呼吸道症状。腺病毒感染通常為(wèi)自限性，仅导致轻微疾病或症状。由腺病毒感染引起的急性肝炎并不常见，特别是在免疫功能(néng)正常的儿童中少见，虽然有(yǒu)免疫功能(néng)低下的儿童感染腺病毒后发生肝炎的病例报告。目前尚不清楚腺病毒41型感染是否是此次健康儿童发生急性肝炎的原因。

我國(guó)儿童腹泻样本中腺病毒检出率高，如广西壮族自治區(qū)柳州市三江侗族自治县儿童(<5岁)中等和重度腹泻样本病原體(tǐ)检测显示，腺病毒40和41型的检出率為(wèi)16.5%，其他(tā)腺病毒检出率高达39.1%;河北省石家庄市正定县儿童腹泻样本中腺病毒检出率也较高。

目前，推测此次不明原因儿童肝炎的可(kě)能(néng)病因如下：

1.是一种已知病毒的新(xīn)变种，可(kě)能(néng)為(wèi)腺病毒，但也不能(néng)排除其他(tā)病原體(tǐ)的可(kě)能(néng)性，如冠状病毒、鼻病毒、肠道病毒、副流感病毒等的变异株。如果是腺病毒的新(xīn)变种，是否与腺病毒载體(tǐ)疫苗大规模接种后可(kě)能(néng)发生的选择压力下腺病毒的重组和变异有(yǒu)关，值得关注。

2.2019冠状病毒病流行期间的疫情防控可(kě)能(néng)造成部分(fēn)幼儿与常见病原體(tǐ)的接触减少，导致其免疫系统的发育不同于2019冠状病毒病疫情前的同龄儿童。当幼儿后续感染常见病原體(tǐ)如腺病毒后，即产生了不同于以往同龄人的免疫反应或疾病表现;也有(yǒu)可(kě)能(néng)在前期SARS-CoV-2感染基础上后续感染腺病毒或其他(tā)病毒，或SARS-CoV-2与腺病毒或其他(tā)病毒共感染的情况下产生了不同寻常的免疫反应或疾病表现。

3.存在一种尚未发现的新(xīn)病原體(tǐ)。

4.非感染性因素，如环境毒素、药物(wù)等尚不能(néng)完全排除。

结语

根据流行病學(xué)调查信息和临床实验室检查结果推测，发生在欧美多(duō)國(guó)的不明原因儿童肝炎很(hěn)可(kě)能(néng)是由一种传染性病原體(tǐ)引起的，其传染源暂為(wèi)确诊病例、可(kě)疑病例和流行病學(xué)相关病例。根据当前报道，确诊病例為(wèi)16岁以下儿童，但在未确定病原體(tǐ)的情况下，尚不能(néng)排除其他(tā)年龄段的人也会感染相关病原體(tǐ)。

我國(guó)是否存在类似的不明原因儿童肝炎尚须调查。根据确诊病例标准，可(kě)收集2022年1月1日以来我國(guó)临床上不明原因儿童肝炎(已排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)的发生情况，与往年数据进行比较，分(fēn)析我國(guó)是否也存在不明原因儿童肝炎病例增加的情况。另一方面，由于该疾病存在输入性风险，须早做准备。考虑到不同國(guó)家、地區(qū)的免疫背景和流行的病原體(tǐ)存在差异，现阶段尚无法评估我國(guó)儿童暴露于该病原體(tǐ)后导致的疾病风险。就个人防护而言，我國(guó)目前仍处于积极防控2019冠状病毒病疫情的重要阶段，在宣传养成良好个人卫生习惯的大背景下，尤其需要家長(cháng)关心儿童的手卫生。

据WHO预测，未来不明原因儿童肝炎病例数可(kě)能(néng)会继续增加，随着更多(duō)病例资料和实验室检测结果的公布，关于此次不明原因儿童肝炎病因學(xué)的许多(duō)问题可(kě)能(néng)会得到解答(dá)，从而能(néng)够更有(yǒu)针对性地制定防控措施。

张文(wén)宏教授点评

不明原因肝炎病例每年都有(yǒu)发生，往往指无已知肝炎病毒或者已知病因所致的肝损伤，这在儿童中并不罕见。但是此次世卫组织关注的不明原因肝炎具备了聚集性发病的特点，并且发病率超出了往年。这种情况下，考虑有(yǒu)传染病发生的风险是情理(lǐ)之中。目前发现与腺病毒感染存在一定的相关性。但是腺病毒感染是非常普遍的现象，会引起肺炎或者腹泻，為(wèi)什么今年有(yǒu)这么多(duō)病例发生重症肝炎，而且只在儿童中发生呢(ne)?目前推测是長(cháng)时间的新(xīn)冠隔离，儿童長(cháng)时间没有(yǒu)接触过这种病毒，突然接触会产生比较严重的免疫损伤有(yǒu)关，这种猜测与新(xīn)发传染病在疾病暴发的早期往往比较重的现象是一致的。如果是这种原因造成，而不是以前未发现的新(xīn)病毒所致，则这次不明原因肝炎的后续影响效应会逐渐衰退，但是我们还需要对未知的病原體(tǐ)保持警惕，即便发生这种新(xīn)发传染病大流行的概率并不高。此外，随着认识在不断加深，目前确诊病例的定义也在不断更新(xīn)中。