狼疮肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)引起的肾脏损害，可(kě)同时伴有(yǒu)肾小(xiǎo)球足细胞、肾小(xiǎo)管间质或肾血管病变。约50%的SLE患者有(yǒu)肾损害的临床表现，而肾组织病理(lǐ)检查发现肾脏病变者可(kě)达90%。狼疮肾炎是我國(guó)终末期肾病的常见病因之一。

免疫抑制剂的选择主要根据肾脏病理(lǐ)类型和病变活动性，并结合肾外病变来选择。常用(yòng)的免疫抑制剂有(yǒu)吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤，钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素或他(tā)克莫司)。本文(wén)主要介绍他(tā)克莫司治疗狼疮肾炎的用(yòng)法用(yòng)量及适应症。

适用(yòng)范围

依据《他(tā)克莫司在狼疮肾炎中应用(yòng)的中國(guó)专家共识(2017)》，他(tā)克莫司可(kě)用(yòng)于Ⅲ、IV、V及混合型LN的诱导缓解及维持治疗或以蛋白尿為(wèi)突出表现的难治性LN。难治性LN是指糖皮质激素联合环磷酰胺冲击或吗替麦考酚酯诱导治疗12个月后仍应答(dá)不佳或无效的LN。

在最新(xīn)版的《狼疮肾炎诊疗规范》中，他(tā)克莫司作為(wèi)多(duō)靶点联合治疗方案的一部分(fēn)，与糖皮质激素和吗替麦考酚酯联用(yòng)治疗肾病综合征范围尿蛋白的LN患者。

用(yòng)药方案

对于诱导缓解，建议他(tā)克莫司的起始剂量為(wèi)2~3mg/d，建议维持药物(wù)谷浓度為(wèi)6~10ng/ml。具體(tǐ)剂量与患者體(tǐ)重有(yǒu)关：體(tǐ)重≥60kg，3mg/d;體(tǐ)重<60kg，2mg/d或0.05mg/kg/d，可(kě)逐渐增大剂量至0.1mg/kg/d。若使用(yòng)他(tā)克莫司进行维持治疗，建议维持剂量為(wèi)2~3mg/d，药物(wù)谷浓度為(wèi)3~6ng/ml。

他(tā)克莫司在全消化道均可(kě)吸收。空腹时，吸收速率和程度最大，食物(wù)可(kě)影响其吸收速率和程度，尤其是高脂饮食影响较大。其可(kě)顿服或分(fēn)2次服用(yòng)，餐前1h或餐后2h服用(yòng)。

注意事项

他(tā)克莫司主要在肝脏和肠道代謝(xiè)，肝功能(néng)异常可(kě)影响其代謝(xiè)，其还具有(yǒu)一定的肾毒性。据报道，约11.5%的患者使用(yòng)他(tā)克莫司或调整剂量后出现轻中度血糖升高。因此，临床使用(yòng)他(tā)克莫司应注意以下几点：

①肝酶异常患者需降低他(tā)克莫司用(yòng)量，避免血药浓度过高;

②血肌酐超过正常值20%或肾小(xiǎo)球滤过率估计值(eGFR)<40ml/min/1.73m2患者应慎用(yòng)，如必须使用(yòng)，需控制药物(wù)谷浓度≤4ng/ml，并严密监测肾功能(néng);

③治疗期间应监测血糖;

④用(yòng)药前应全面了解患者免疫状态，如已属免疫低下或缺陷应谨慎使用(yòng)他(tā)克莫司，如必须使用(yòng)则剂量宜小(xiǎo)。

此外，他(tā)克莫司主要代謝(xiè)酶為(wèi)P450-3A4，凡是影响P4503A酶系统的药物(wù)均可(kě)影响他(tā)克莫司的药物(wù)谷浓度，已知他(tā)克莫司可(kě)与150多(duō)种药物(wù)发生相互作用(yòng)。抑制P4503A而升高其血药浓度的药物(wù)包括红霉素、阿奇霉素、咪唑类抗真菌药、伊曲康唑等，与这些药物(wù)联用(yòng)时应适当降低他(tā)克莫司剂量;诱导P4503A而降低其血药浓度的药物(wù)有(yǒu)利福平等，与这些药物(wù)联用(yòng)时应适当增加剂量，以免影响疗效。

饮食指导

LN患者接受治疗时，还应注意补充营养，尤其是对肾脏损伤较為(wèi)严重的患者，更应加强自身营养补充，缓解肾脏持续性负担，并防止出现水肿。应遵循高蛋白、易消化、低盐的饮食原则，需要特别注意的是血尿素氮较高的患者，应适当控制蛋白摄入量。