患者蓝女士(33岁)因病于上午9时许到县医院就诊，医院根据患者高血糖、有(yǒu)感染诱因、尿酮體(tǐ)阳性、二氧化碳结合力下降及家族史等，诊断其為(wèi)糖尿病酮症酸中毒。因患者入院时病情危重，经抢救无效于次日凌晨3时许死亡。经尸检，患者符合糖尿病酮症酸中毒死亡。

患方认為(wèi)，患者的死亡是县医院的诊疗过错所造成，起诉要求县医院赔偿各项费用(yòng)共计101万元。

法院审理(lǐ)

医疗事故鉴定认為(wèi)，医方诊断明确，胰岛素应用(yòng)及时正确，抗菌药物(wù)青霉素类抗生素应用(yòng)正确，但存在電(diàn)解质检查间隔时间長(cháng)、喹诺酮类抗生素应用(yòng)不当、長(cháng)期医嘱时间有(yǒu)缺陷以及对患者病情认识不足，缺乏上级医生查房及会诊记录等不足。糖尿病的酮症酸中毒是急危重症，目前的完全治愈率仅為(wèi)85%，患者有(yǒu)死亡的可(kě)能(néng)，患者的死亡与医方的医疗行為(wèi)无因果关系，本病例不属于医疗事故。

司法鉴定意见认為(wèi)，医方诊疗过程存在以下过错：降糖速度缓慢，医方未根据血糖下降情况调整胰岛素用(yòng)量;糖尿病患者入院后一直未行血气分(fēn)析检查，未及时完善临床检查;患者入院病情危重，未见病危通知书，病历中未见请上级医师查房和请内分(fēn)泌科(kē)会诊指导诊治记录，医方违反三级医生查房制度和会诊制度;医方長(cháng)期医嘱执行时间均在患者死亡之后，病历书写欠规范等，建议医方过错参与程度為(wèi)轻微原因力。

一审法院认為(wèi)，县医院对患者的诊疗行為(wèi)存在过错，依据司法鉴定意见书，酌定县医院承担20%的赔偿责任，判决县医院赔偿患方各项损失共计23万余元。

患方不服，提起上诉，二审法院认為(wèi)，原审依据司法鉴定意见中认定的医方过错参与程度，认定县医院承担20%的赔偿责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医學(xué)指令。医嘱作為(wèi)患者住院病历的一部分(fēn)，在病历中以医嘱单的形式出现，分(fēn)為(wèi)長(cháng)期医嘱单和临时医嘱单。其中長(cháng)期医嘱单内容包括患者姓名、科(kē)别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、長(cháng)期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

医嘱的内容应当准确、清楚，每项医嘱只能(néng)包含一个内容，并要注明下达的时间，而且要具體(tǐ)到分(fēn)钟。这里特别应当注意的是医嘱内容及起始、停止时间应当由医师进行书写，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用(yòng)红色墨水标注“取消”字样并签名。医嘱执行完毕后应当由执行者立即签字记录，本案中，医方長(cháng)期医嘱执行时间均在患者死亡之后，违背了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求。

糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA) ，是糖尿病患者體(tǐ)内胰岛素水平不足，无法有(yǒu)效摄取和利用(yòng)血液中的葡萄糖，会导致脂肪分(fēn)解产生大量酸性的酮體(tǐ)，在體(tǐ)内蓄积，最终引起糖尿病酮症酸中毒，為(wèi)最常见的糖尿病急症，严重者可(kě)有(yǒu)不同程度的意识障碍，昏迷甚至死亡。可(kě)通过补液、胰岛素注射等措施进行治疗，必要时纠正水、電(diàn)解质及酸碱平衡。糖尿病患者如合并感染，往往需要加用(yòng)抗生素类药物(wù)，因喹诺酮类药物(wù)与其他(tā)抗菌药物(wù)间无交叉耐药性，应用(yòng)方便，具有(yǒu)强大的抗菌活性和良好的生物(wù)利用(yòng)度，被广泛运用(yòng)。不过这些药物(wù)可(kě)能(néng)和降糖药产生作用(yòng)引起低血糖，存在安全隐患，因此对于糖尿病合并感染患者，喹诺酮类抗生素应用(yòng)需谨慎。

另外，本案医方还存在违反三级查房制度和会诊制度的过错。这两项制度同属医疗质量安全核心制度。依据规定，病人首先就诊的科(kē)室為(wèi)首诊科(kē)室，接诊医师為(wèi)首诊医师，若患者病情危重需要抢救，医师必须及时抢救病人，诊断為(wèi)非本科(kē)疾患，需及时转至其他(tā)科(kē)室诊疗，或者按照会诊制度的规定，由本科(kē)室以外或本机构以外的医務(wù)人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服務(wù)。同时，对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理(lǐ)，必要时可(kě)请主治医师、主任医师、科(kē)主任检查患者，而主治医师应对新(xīn)入院、危重等患者进行重点检查与讨论。本案中，患者入院病情危重，县医院未请上级医师查房，亦未申请内分(fēn)泌科(kē)会诊，不利于患者的救治，因此被法院认定存在过错。

除了民(mín)事责任外，医疗机构及其医務(wù)人员未按规定实施医疗质量安全管理(lǐ)制度，未按规定填写病历资料的，卫生主管部门可(kě)对其予以警告、罚款，情节严重的，将面临降低岗位等级或者撤职、暂停执业活动等行政处罚。因此，遵守医疗质量安全核心制度对于医疗机构及其医務(wù)人员而言，不仅仅是為(wèi)了保障患者的就医安全，亦是对其自身权益的保护。