近日，美國(guó)AHA、ACC、ACCP等6个學(xué)术组织联合发布了慢性冠状动脉疾病(CCD)患者管理(lǐ)指南。指南对CCD患者的评估、诊断、治疗及随访等进行了推荐(美國(guó)慢性冠脉疾病患者管理(lǐ)指南发布，图表总结要点!)，并强调了健康饮食、规律體(tǐ)育锻炼和遠(yuǎn)离烟草(cǎo)对心血管健康的重要性，更新(xīn)了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和胰高血糖素样肽-1受體(tǐ)激动剂(GLP-1RA)等药物(wù)的相关推荐。那么，CCD患者该如何进行药物(wù)治疗，以控制症状，预防心血管事件?本文(wén)根据指南推荐进行了汇总。

抗栓治疗

图1 抗血小(xiǎo)板治疗持续时间

1.不必进行抗凝治疗患者的抗血小(xiǎo)板治疗策略

➤对于无口服抗凝治疗指征的CCD患者，建议进行低剂量阿司匹林81 mg(75-100 mg)治疗，以减少动脉粥样硬化事件风险(1，A)。

➤对于接受PCI治疗的CCD患者中，应在PCI后进行為(wèi)期6个月的双联抗血小(xiǎo)板治疗(DAPT，包括阿司匹林和氯吡格雷)，之后进行单药抗血小(xiǎo)板治疗(SAPT)，以降低主要不良心血管事件(MACE)和出血事件风险(1，A)。

➤在接受PCI置入药物(wù)洗脱支架(DES)的CCD患者中，如果已经完成了1-3个月的DAPT治疗，则至少再进行12个月的P2Y12抑制剂单药治疗是合理(lǐ)的，以降低出血风险(2a，A)。

➤对于既往心梗且出血风险较低的CCD患者，延長(cháng)DAPT治疗(12个月至3年)以降低MACE是合理(lǐ)的(2b，A)。

➤对于既往有(yǒu)心梗病史，且无卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或颅内出血(ICH)病史的CCD患者，可(kě)在阿司匹林治疗基础上加用(yòng)vorapaxar，以降低MACE风险(2b，B-R)。

➤对于CCD患者，在CABG后进行DAPT治疗或有(yǒu)助于降低移植物(wù)闭塞的发生率(2b，B-R)。

➤对于既往卒中、TIA或ICH的CCD患者，不应在DAPT中添加vorapaxar，以避免增加大出血和ICH风险(3:有(yǒu)害 ，A)。

➤CCD患者不应使用(yòng)慢性非甾體(tǐ)抗炎药，以避免增加心血管和出血并发症风险(3:有(yǒu)害 ，A)。

2.需口服抗凝治疗患者的抗血小(xiǎo)板治疗

➤对于既往择期PCI并需要进行口服抗凝治疗的CCD患者，除进行直接口服抗凝剂(DOAC)治疗外，还应给予 1-4周的DAPT治疗，随后进行6个月的单药氯吡格雷治疗(1，B-R)。

➤对于既往PCI并需要进行口服抗凝治疗的CCD患者，如果血栓形成风险高、出血风险低，则在氯吡格雷的基础上继续服用(yòng)阿司匹林1个月是合理(lǐ)的(2a，B-R)。

➤对于需要进行口服抗凝治疗且动脉粥样硬化血栓形成风险较低的CCD患者，PCI后1年可(kě)考虑停用(yòng)阿司匹林并继续进行DOAC治疗，以降低出血风险(2b，B-R)。

➤对于需要进行口服抗凝治疗的CCD患者，如果无伴随的抗血小(xiǎo)板治疗急性适应证，则可(kě)考虑进行DOAC单药治疗(2b，C-LD)。

3.抗血小(xiǎo)板治疗联合低剂量DOAC

➤对于没有(yǒu)治疗性DOAC或DAPT适应证的CCD患者，如果缺血事件风险高危，出血风险低-中危，则可(kě)在81 mg/d的阿司匹林基础上加用(yòng)利伐沙班(2.5 mg/次，每日两次)，以降低長(cháng)期MACE风险(2a，B-R)。

4.DAPT和质子泵抑制剂(PPI)

➤在进行DAPT治疗的CCD患者中，可(kě)使用(yòng)PPI，以降低胃肠道出血风险(2a，B-R)。

β受體(tǐ)阻滞剂

➤无论既往有(yǒu)无心梗，均推荐左心室射血分(fēn)数(LVEF)≤40%的CCD患者，进行β受體(tǐ)阻滞剂治疗，以降低MACE风险，包括心血管死亡风险(1，A)。

➤对于LVEF<50%的CCD患者，推荐应用(yòng)托洛尔、卡维地洛或比索洛尔(而非其他(tā)β受體(tǐ)阻滞剂)并滴定至目标剂量(1，A)。

➤对于因既往心梗而起始β受體(tǐ)阻滞剂治疗，且无LVEF≤50%、心绞痛、心律失常、未控制高血压的CCD患者，应考虑重新(xīn)评估β受體(tǐ)阻滞剂長(cháng)期应用(yòng)(>1年)的适应证(2b，B-R)。

➤对于既往无心梗或LVEF≤50%的CCD患者，在缺乏其他(tā)β受體(tǐ)阻滞剂主要适应证的情况下，进行β受體(tǐ)阻滞剂治疗或不能(néng)使MACE降低获益(3：无获益，B-R)。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂

➤对于合并高血压、糖尿病、LVEF≤40%或慢性肾病(CKD)的CCD患者，建议使用(yòng)ACEIs/ARB是、(如果ACEI不耐受)，以降低心血管事件风险(1，A)。

➤在无高血压、糖尿病或CKD合并症，且LVEF>40%的CCD患者中，可(kě)以考虑使用(yòng)ACEIs/ARBs来减少心血管事件风险(2b，B-R)。

秋水仙碱

➤CCD患者可(kě)考虑加用(yòng)秋水仙碱来进行二级预防，以降低复发性ASCVD事件风险(2b，B-R)。

免疫相关疫苗接种

➤建议CCD患者每年接种一次流感疫苗，以降低心血管疾病、心血管死亡和全因死亡风险(1，A)。

➤CCD患者应接种新(xīn)冠肺炎疫苗，以降低新(xīn)冠肺炎传播风险(1，C-EO)。

➤CCD患者接种肺炎球菌疫苗是合理(lǐ)的，可(kě)降低心血管发病率和死亡率及全因死亡风险(2b，B-R)。

缓解心绞痛的药物(wù)治疗

➤对于有(yǒu)心绞痛的CCD患者，建议使用(yòng)β受體(tǐ)阻滞剂、CCB或長(cháng)效硝酸盐来进行抗心绞痛治疗，以缓解心绞痛或类似症状(1，B-R)。

➤对于进行初始治疗后仍有(yǒu)症状的心绞痛合并CCD患者，可(kě)加用(yòng)不同种类的第二种抗心绞痛治疗药物(wù)(β受體(tǐ)阻滞剂、CCB、長(cháng)效硝酸盐类药物(wù))，以缓解患者的心绞痛或类似症状(1，B-R)。

➤进行β受體(tǐ)阻滞剂、CCB或長(cháng)效硝酸盐治疗后仍有(yǒu)症状的CCD患者，可(kě)应用(yòng)雷诺嗪进行治疗(1，B-R)。

➤CCD患者可(kě)舌下含服硝酸甘油或应用(yòng)硝酸甘油喷雾，以短期缓解心绞痛或等效症状(1，B-NR)。

➤左心室功能(néng)正常的CCD患者，在标准抗心绞痛治疗基础上加用(yòng)伊伐布雷定或有(yǒu)害(3：有(yǒu)害，B-R)。

➤对于无其他(tā)治疗选择的顽固性心绞痛CCD患者，可(kě)考虑应用(yòng)增强型體(tǐ)外反搏，以缓解症状(2，B-R)。