慢性鼻窦炎伴鼻息肉病(CRSwNP)是一种鼻粘膜和鼻窦的炎症性疾病，其治疗方式包括手术和药物(wù)治疗。在药物(wù)治疗中，鼻内糖皮质激素（INCS）、生物(wù)制剂和脱敏后阿司匹林治疗（ADTA）是主要方式。那么，对于CRSwNP患者而言，该如何选择药物(wù)治疗方式？何时进行多(duō)种药物(wù)治疗？这些都是耳鼻喉科(kē)医生关心的问题。

2023年2月6日，美國(guó)过敏、哮喘和免疫學(xué)会发布了最新(xīn)的慢性鼻窦炎合并鼻息肉药物(wù)治疗指南，本文(wén)筛选了疾病背景与三大类药物(wù)使用(yòng)建议，以飨读者。

疾病背景

CRSwNP病程至少12周，且影响2%~4%的成人。其主要症状是嗅觉丧失、鼻塞、鼻涕和面部压力。鼻窦症状会对患者的生活质量产生不利影响，使其工作、睡眠和运动效率降低。CRSwNP常见合并哮喘，可(kě)出现呼吸短促、咳嗽和胸闷等症状。值得注意的是，CRSwNP的一些炎症治疗方式与哮喘是一致的。

目前，没有(yǒu)治愈CRSwNP的方法，然而却有(yǒu)多(duō)种管理(lǐ)方法，包括手术（如内窥镜鼻窦手术）、全身使用(yòng)糖皮质激素、INCS、盐水冲洗、抗生素、ADTA和生物(wù)制剂。美國(guó)过敏、哮喘和免疫學(xué)会总结了INCS、ADTA和生物(wù)制剂的相关随机对照研究后，制定了本指南。

三大类药物(wù)推荐

01.INCS

专家团队推荐患者使用(yòng)INCS（一般性推荐）。研究发现INCS可(kě)以提升患者的生活质量，以SNOT-22评分(fēn)為(wèi)例，INCS组与安慰剂（生理(lǐ)盐水）组之间的平均差异（MD）為(wèi)-6.83（95% CI，-11.94~-1.71），此外呼吸能(néng)力也有(yǒu)较大提升（MD = -7.96；95% CI，-14.76~-1.08）。对于鼻塞症状而言患者的鼻塞症状也有(yǒu)较大提升，并减少了相关干预措施。同时，还可(kě)能(néng)改善患者的嗅觉。

在不良反应方面，与安慰剂组（发生率：1.6%）相比，INCS的严重不良事件发生率（1.3%~0.8%）较低，且具體(tǐ)不良事件发生率的风险与使用(yòng)方法相关，如喷雾或冲洗。然而，目前尚未有(yǒu)研究评估INCS的長(cháng)期不良事件的发生风险，如骨质疏松。此外，部分(fēn)外用(yòng)INCS剂型也未经过评估，如吸入或擦剂。

与其他(tā)药物(wù)相比，INCS并不昂贵，大部分(fēn)人群都可(kě)负担。

02.生物(wù)制剂

专家团队推荐患者使用(yòng)生物(wù)制剂（中等力度推荐）。根据现有(yǒu)证据，生物(wù)制剂可(kě)以显著改善患者的生活质量。在生物(wù)制剂中，Dupilumab（MD = -19.91；95% CI，-22.50~-17.32）和Omalizumab（MD = -16.09；95% CI，-19.88~-12.30）是最能(néng)够改善患者生活质量。Dupilumab（MD = -3.25；95% CI，-4.31~-2.18）、Omalizumab（MD = -2.09；95% CI，-3.15~-1.03）和Mepolizumab（MD = -1.82；95% CI，-3.13~-0.50）也可(kě)以改善患者的鼻塞症状。此外，Omalizumab可(kě)以显著缓解患者的过敏反应，如哮喘；Dupilumab可(kě)以缓解患者的结膜炎。同时，还可(kě)能(néng)改善患者的嗅觉，Dupilumab的改善力度＞Mepolizumab＞Omalizumab。在不良事件发生风险方面，没有(yǒu)一种生物(wù)制剂与安慰剂组有(yǒu)显著差异。

生物(wù)制剂价格昂贵，部分(fēn)人群无法负担。与INCS相比，更加适用(yòng)于長(cháng)期治疗。

03.ATAD

专家团队推荐患者使用(yòng)ATAD（中等力度推荐）。与安慰剂组相比，ATAD组患者的生活质量显著升高（MD = -10.61；95% CI，-14.51~-6.71）。此外，ATAD也可(kě)以改善患者的鼻塞症状（MD = -2.74；95% CI，-3.92~-1.57）。不过，ATAD并不能(néng)改善患者的嗅觉。与安慰剂组相比，ATAD组更容易发生不良事件，其相对风险比（HR）為(wèi)3.84（95% CI，1.11~13.22）。主要不良事件為(wèi)胃肠道炎症（如胃炎）和胃肠道出血。然而，上述不良事件常见于長(cháng)期服用(yòng)阿司匹林。目前，ATAD疗法中，阿司匹林的最佳服用(yòng)剂量尚不清楚，大多(duō)数临床研究采用(yòng)的剂量為(wèi)650~1300mg/d。

阿司匹林较為(wèi)便宜，可(kě)作為(wèi)長(cháng)期治疗的可(kě)选手段，但需关注患者的胃肠道情况和出血风险。

参考文(wén)献：

1.Rank MA, Chu DK, Bognanni A, et al. The Joint Task Force on Practice Parameters GRADE guidelines for the medical management of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2023 Feb;151(2):386-398.