AA型淀粉样变性是一种由急性期反应蛋白血清淀粉样蛋白A（SAA）组成的淀粉样纤维在细胞外沉积所致的系统性疾病。淀粉样纤维沉积在肾、肝、脾、肾上腺、胃肠道、心肌和皮肤等多(duō)个器官和组织会导致相应的临床表现。炎症和自身免疫性疾病、慢性感染、肿瘤等多(duō)种疾病与SAA形成有(yǒu)关，这些疾病均伴随長(cháng)期、间歇性或持续性SAA升高。因此，其筛查和管理(lǐ)涉及风湿科(kē)、内科(kē)和感染科(kē)等多(duō)个科(kē)室。

在西方國(guó)家，炎症和自身免疫性疾病是AA型淀粉样变性最常见的病因。管理(lǐ)这些导致慢性炎症的疾病有(yǒu)助于治疗淀粉样变，但目前尚无针对AA型淀粉样变的具體(tǐ)治疗建议。近日，法國(guó)发布《AA型淀粉样变性的诊断和管理(lǐ)实用(yòng)指南》，為(wèi)其诊疗提供指导。

临床表现

ＡＡ型淀粉样变性的临床表现由基础疾病和器官受累情况共同决定。淀粉样纤维可(kě)沉积在肾、肝脾、肾上腺、胃肠道、心肌和皮肤等多(duō)个器官/组织。肾脏受累最常见的临床表现是蛋白尿，50%的患者表现為(wèi)肾病综合征，肾小(xiǎo)球滤过率下降也很(hěn)常见，约11%的患者确诊时已出现肾衰竭。肝、脾受累早期通常无明显表现，晚期可(kě)出现肝腹肿大，甚至肝脾破裂。胃肠道受累可(kě)导致吸收不良，假性肠梗阻，腹泻、腹痛和消化道出血等表现。心脏受累较少见，但有(yǒu)导致心力衰竭的报道。

诊断

AA型淀粉样变性通常在以大量蛋白尿和肾衰竭為(wèi)特征的晚期肾病阶段被确诊，这表明现有(yǒu)的临床诊断不够充分(fēn)。因此，指南提出，应常规监测慢性炎症综合征患者的肌酐和蛋白尿，重视筛查该疾病，以期在疾病早期诊断AA型淀粉样变性，以便后续快速实施治疗，从而改善患者预后。

活检下显示淀粉样沉积是确诊系统性淀粉样变性唯一的方法。由于AA型淀粉样变性主要涉及肾脏，因此可(kě)通过肾活检来确诊。然而，AA型淀粉样变性可(kě)累及多(duō)个器官/组织，因此建议，首选侵入性较小(xiǎo)的部位取样，例如唾液腺活检、脐周脂肪活检、直肠活检，在其他(tā)部位不允许检测时再进行肾活检。

治疗

指南指出，对于AA型淀粉样变性，主要的治疗目标是将血清CRP/SAA浓度恢复正常水平，以防止淀粉样纤维继续生成。為(wèi)此，首要任務(wù)是明确引起慢性炎症的病因，对于原发病进行针对性治疗。具體(tǐ)治疗主要涉及抗炎治疗和保护肾脏两个方面。

1.抗炎治疗

总體(tǐ)而言，强效免疫抑制剂不再是一線(xiàn)治疗，生物(wù)制剂成為(wèi)目前常用(yòng)的治疗药物(wù)，包括TNF抑制剂、IL-1抑制剂和IL-6抑制剂等。但还缺少可(kě)靠的临床试验来验证这些药物(wù)的疗效。

秋水仙素是唯一一种被证明能(néng)有(yǒu)效预防家族性地中海热（FMF）相关淀粉样变的药物(wù)，如患者对秋水仙素抵抗或不耐受，也可(kě)联用(yòng)或换用(yòng)IL-1抑制剂阿那白滞素。此外，对于仅确诊AA型淀粉样变性且未见炎症性疾病的患者，IL-1抑制剂阿那白滞素和IL-6抑制剂托珠单抗似乎有(yǒu)效。肥胖是唯一明确的淀粉样变性的危险因素，因此对于超重患者，减肥必不可(kě)少。

2.保护肾脏

对于大多(duō)数肾衰竭和/或蛋白尿的肾病患者，建议采取非特异性的肾脏保护措施。抗高血压治疗通常用(yòng)于蛋白血>300mg/24h的肾小(xiǎo)球肾病患者，其在糖尿病肾病或某些原始肾小(xiǎo)球肾病中的肾功能(néng)保护作用(yòng)已被明确，但尚未有(yǒu)试验专门研究其对淀粉样变的疗效。需注意，AA型淀粉样变性患者通常伴有(yǒu)低血压，抗高血压药物(wù)可(kě)加重这一症状，因此医生处方这类药物(wù)时应谨慎。此外，有(yǒu)必要告知正在接受ACE抑制剂/ARA治疗的患者，如发生腹泻或其他(tā)脱水症状，必须立即停止治疗。因為(wèi)脱水导致的低血容量可(kě)能(néng)会引发严重急性肾衰竭风险。

此外，避免使用(yòng)任何肾毒性药物(wù)、控制其他(tā)代謝(xiè)和心血管危险因素、调整饮食等措施也有(yǒu)助于保护肾脏。如病情最终恶化至肾功能(néng)衰竭，可(kě)进行透析甚至肾移植治疗。

参考文(wén)献：

1.赵亮. AA型淀粉样变性的研究进展[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志(zhì),2021,30(1):69-74. DOI:10.3969/j.issn.1006-298X.2021.01.015.

2.Georgin-Lavialle S, Savey L, Buob D, et al. French practical guidelines for the diagnosis and management of AA amyloidosis. Rev Med Interne. 2023 Feb;44(2):62-71. doi: 10.1016/j.revmed.2022.12.004. Epub 2023 Jan 23. PMID: 36759076.