百草(cǎo)枯是一种高效能(néng)的非选择性接触型除草(cǎo)剂，喷洒后起效迅速，遇土失活，在土壤中无残留，除草(cǎo)成本低效果好，因此得到广泛应用(yòng)。但其对人畜具有(yǒu)很(hěn)强的毒性，在生产及生活中接触导致急性中毒的现象屡有(yǒu)发生，曾一度成為(wèi)农药中毒致死事件的常见病因 [1-2]。近年来，我國(guó)百草(cǎo)枯专项整治已取得了显著成效，百草(cǎo)枯中毒患者也明显减少，但在临床工作中仍发现有(yǒu)百草(cǎo)枯中毒的患者，而且存在敌草(cǎo)快、草(cǎo)甘膦等除草(cǎo)剂与百草(cǎo)枯混配和被百草(cǎo)枯替换的现象，因此百草(cǎo)枯中毒的诊治仍需引起重视。急性百草(cǎo)枯中毒是指短时间内接触百草(cǎo)枯后出现的以急性肺损伤為(wèi)主，伴有(yǒu)肝、肾等多(duō)器官损伤的中毒性疾病， 经口服中毒的患者病死率高，严重时可(kě)达 50%~70%，多(duō)死于呼吸衰竭 [3]。百草(cǎo)枯的致死摄入剂量约為(wèi) 20~40 mg/kg，相当于 5~15 mL 20% 百草(cǎo)枯水溶液 [2,4]。目前无特效解毒剂，治疗方法仍在探索中。《急性百草(cǎo)枯中毒诊治专家共识(2013)》[2] 的发表规范了各级医院临床医师对急性百草(cǎo)枯中毒的诊治，距今已 9 年，期间关于百草(cǎo)枯中毒诊治也有(yǒu)了一些新(xīn)的进展，诊治共识也需随之更新(xīn)，遂成立共识筹划工作组，检索并筛选文(wén)献，结合自身临床经验，制定本共识(國(guó)际实践指南号 IPGRP-2022CN097，注册日期:2022-03-01)，以期為(wèi)临床诊治急性百草(cǎo)枯中毒提供更好的参考。本共识是由来自全國(guó)急诊医學(xué)、重症医學(xué)、肾脏病學(xué)和毒理(lǐ)學(xué)等相关领域专家所组成的多(duō)學(xué)科(kē)团队共同讨论制定，结合國(guó)内外最新(xīn)研究进展、相关指南及共识，通过函审、線(xiàn)下 / 線(xiàn)上讨论会等方式，反复讨论、修改后最终定稿。专家成员对推荐意见逐一进行了表决，在最终轮投票进行表决时达成一致。文(wén)中推荐分(fēn)级和循证证据等级见表1、表 2。2 百草(cǎo)枯的毒代动力學(xué)及毒理(lǐ)机制百草(cǎo)枯化學(xué)名称是 1,1’- 二甲基 -4,4’- 联吡啶阳离子盐，属水溶性、小(xiǎo)分(fēn)子物(wù)质，一般為(wèi)二氯化合物(wù)或双硫酸甲酯，固體(tǐ)纯品為(wèi)白色晶體(tǐ)，生产时常加入警戒色(大多(duō)為(wèi)墨绿色或蓝绿色)、臭味剂、催吐剂和增稠剂。详细理(lǐ)化性质见表 3。2.2 百草(cǎo)枯中毒的毒代动力學(xué)吸收: 百草(cǎo)枯可(kě)经消化道、呼吸道和皮肤吸收，其中消化道是最常见的途径 (81.29%)[7]。经口摄入的百草(cǎo)枯主要吸收部位是小(xiǎo)肠，吸收率為(wèi) 5%~15%，食物(wù)的摄入可(kě)减少百草(cǎo)枯的吸收，百草(cǎo)枯对胃肠道的广泛腐蚀损伤会增加其吸收，尽管百草(cǎo)枯的吸收率不高，但吸收速度快，血浆浓 度 0.5~4.0 h 可(kě)达到峰值 [2,8]。分(fēn)布: 吸收入血的百草(cǎo)枯可(kě)迅速随血液分(fēn)布至全身各组织器官，其表观分(fēn)布容积為(wèi) 1.2~1.6 L/kg，分(fēn)布半衰期為(wèi)5 h[9]。肺是百草(cǎo)枯损伤的主要靶器官，百草(cǎo)枯可(kě)被 I 型及 II 型肺泡上皮细胞主动摄取，导致其在肺中的浓度可(kě)达血浆中浓度的 6~10 倍 [8]。肌肉被视為(wèi)體(tǐ)内百草(cǎo)枯的存储库，可(kě)缓慢释放百草(cǎo)枯入血，这可(kě)能(néng)是百草(cǎo)枯中毒数周后有(yǒu)些患者的血浆或尿液中仍可(kě)检测出百草(cǎo)枯的主要原因 [9]。代謝(xiè): 吸收入血的百草(cǎo)枯与血浆蛋白结合少(<5 %)，基本呈游离状态，很(hěn)少在體(tǐ)内代謝(xiè)，消除半衰期為(wèi) 84 h[9-10]。排泄: 经口摄入的百草(cǎo)枯未被胃肠道吸收的部分(fēn)经粪便排出; 被胃肠道吸收入血的部分(fēn)在體(tǐ)内很(hěn)少降解，主要以原形随尿液排出，也有(yǒu)微量随乳汁和胆汁排出 [11-12]。肾功能(néng)正常时，血液中 90% 的百草(cǎo)枯可(kě)在 24 h 内经尿液排出，10% 进入组织再次缓慢释放入血; 当肾功能(néng)受损时，百草(cǎo)枯清除率可(kě)降低 10~20 倍 [4,13]。百草(cǎo)枯中毒的毒理(lǐ)机制尚不完全明确，目前认為(wèi)主要包括氧化应激、線(xiàn)粒體(tǐ)损伤、免疫和炎症失衡、DNA 损伤及细胞凋亡等方面。百草(cǎo)枯的主要致病机制是氧化应激反应。百草(cǎo)枯进入机體(tǐ)后消耗各器官的还原酶，使氧化和抗氧化反应失衡，产生大量氧自由基，破坏细胞膜和细胞结构引起细胞损伤，对机體(tǐ)造成损害 [3-4]。百草(cǎo)枯进入線(xiàn)粒體(tǐ)后，会被電(diàn)子传递链中的复合物(wù)I还原，形成单价百草(cǎo)枯自由基阳离子，与氧气反应形成超氧化物(wù)，进而使線(xiàn)粒體(tǐ)内膜脂质过氧化，造成線(xiàn)粒體(tǐ)功能(néng)紊乱 [4]。此外，百草(cǎo)枯进入细胞后可(kě)诱导線(xiàn)粒體(tǐ)膜通透性增加(活性氧过量、Ca2+ 超载等原因)，导致膜去极化、解耦联和基质肿胀，引起線(xiàn)粒體(tǐ)不可(kě)逆损伤，最终导致细胞坏死或凋亡 [4,14]。百草(cǎo)枯中毒可(kě)引起免疫细胞过度激活和细胞因子失衡。包括免疫细胞在内的多(duō)种细胞(中性粒细胞、肺巨噬细胞和肺成纤维细胞等)及其产生的细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子-α、转化生長(cháng)因子-β 和血管内皮生長(cháng)因子等)形成复杂的调节网络，共同参与调控百草(cǎo)枯导致的早期炎症反应和后期肺纤维化 [15-16]。百草(cǎo)枯可(kě)导致DNA损伤，引起核浓缩和 DNA 碎片化，造成基因的异常表达和细胞凋亡程序的启动 [4]。临床常见百草(cǎo)枯中毒為(wèi)消化道吸收，多(duō)為(wèi)自服或误服，注射途径极為(wèi)少见。一般情况下，完整的皮肤能(néng)够有(yǒu)效阻止百草(cǎo)枯的吸收，但長(cháng)时间接触、阴囊或会阴部被污染、破损的皮肤大量接触，仍有(yǒu)可(kě)能(néng)造成全身毒性。
3.2.1 口服中毒临床表现
消化系统: 百草(cǎo)枯腐蚀性较强，可(kě)导致口腔和咽部疼痛、灼烧感、发音困难、吞咽困难、黏膜糜烂溃疡以及食管黏膜表层剥脱症 [17-18]，还能(néng)引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血等胃肠道症状，严重者可(kě)并发食管和胃穿孔 [18-20]。百草(cǎo)枯可(kě)导致肝脏肿大、黄疸及肝功能(néng)各项指标异常，严重者可(kě)出现肝衰竭 [21-22]。此外，百草(cǎo)枯中毒还可(kě)导致胰腺损伤，表现為(wèi)腹痛，淀粉酶、脂肪酶升高，且胰 酶越高预后越差 [23]。
呼吸系统: 百草(cǎo)枯靶向作用(yòng)于肺，前期主要表现為(wèi)急性肺损伤，后期表现為(wèi)进行性肺纤维化 [24]。中重型患者呈亚急性过程，多(duō)在 3~7 d 左右出现胸闷、气短，常在 14~21 d 呼吸困难达到高峰，肺功能(néng)明显受损，此后发生肺纤维化，多(duō)死于呼吸衰竭; 暴发型患者病情进展迅速，有(yǒu)的患者 1 d 内即可(kě)出现肺水肿、肺出血和胸腔积液等，常在数小(xiǎo)时至数天内死于循环衰竭或(和)急性呼吸窘迫综合征; 少数患者可(kě)出现气胸、纵隔及皮下气肿等并发症 [13,25]。泌尿系统: 百草(cǎo)枯主要以原形经肾脏排出，其在肾脏 的分(fēn)布仅次于肺，早期甚至高于肺，肾损伤常早于肺损伤，与患者预后关系密切 [26]。可(kě)出现蛋白尿、血尿，血肌酐和尿素氮升高，严重者可(kě)发生急性肾衰竭 [3]。神经系统: 百草(cǎo)枯的急性神经毒性多(duō)见于严重中毒患者，表现為(wèi)头痛、头晕、嗜睡、烦躁不安、手震颤、抽搐、意识障碍和认知能(néng)力下降等症状 [3]。循环系统: 百草(cǎo)枯可(kě)引起心脏自主神经失衡和心脏電(diàn)生理(lǐ)改变，损害心功能(néng)导致中毒性心肌炎 [27]，表现為(wèi)胸闷、心悸、血压下降、心電(diàn)图 ST 段和 T 波改变，严重者甚至猝死 [28]。百草(cǎo)枯中毒后血液呈高凝状态，長(cháng)期卧床可(kě)能(néng)增加血栓形成风险 [29]。局部损伤具有(yǒu)浓度依赖性，由于百草(cǎo)枯的腐蚀作用(yòng)，局部毒性主要表现為(wèi)接触性皮炎和黏膜化學(xué)烧伤，接触百草(cǎo)枯浓度高或时间長(cháng)时也可(kě)出现全身毒性表现。皮肤接触百草(cǎo)枯后，表现為(wèi)皮肤红斑、水疱、溃烂，也有(yǒu)导致中毒性表皮坏死松解症的报道，暴露处皮肤有(yǒu)破损者可(kě)引起全身症状，严重者导致死亡 [30-31]。会阴部皮肤的百草(cǎo)枯吸收速率高于其他(tā)部位皮肤，容易引起全身毒性 [32]。眼部接触百草(cǎo)枯后可(kě)引起化學(xué)性灼伤，出现刺激症状，如流泪、畏光、结膜充血、视物(wù)模糊、翳膜形成、睑球粘连和角膜穿孔等 [33]。呼吸道吸入可(kě)出现鼻咽部刺激症状，如喷嚏、咽痛、充血等，長(cháng)期吸入喷雾微滴会引起鼻出血，大多(duō)数商(shāng)业喷洒设备产生的百草(cǎo)枯微滴 >100 μm，可(kě)防止吸入途径引起严重中毒 [8]，但确有(yǒu)呼吸道吸收致中毒的病例发生。通过血管、肌肉和皮肤等部位注 射比较罕见，但临床表现更凶险，预后更差 [34]。对血液、尿液、胃内容物(wù)及残留毒物(wù)进行检测是百草(cǎo)枯中毒临床确诊的重要依据。血液、尿液百草(cǎo)枯浓度测定可(kě)明确诊断并帮助判断预后，但随着时间推移，血、尿百草(cǎo)枯浓度逐渐降低甚至难以测出。百草(cǎo)枯定量检测可(kě)采用(yòng)高效液相色谱法、高效液相色谱-质谱联用(yòng)等方法，这些方法精密度好、敏感度及准确度高，而被越来越广泛地使用(yòng) [35-36]。在缺乏定量检测设备的地區(qū)，可(kě)采用(yòng)碳酸氢钠 - 连二亚硫酸钠定性及半定量检测方法，简单易行，成本较低，适宜于急诊抢救和基层单位，但敏感度与精确度较低，检测限也较高，对于极微量样品定量存在困难，具體(tǐ)方法: 留取患者尿液 10 mL，加入现配的碳酸氢钠溶液 (100 mg/2 mL) 与连二亚硫酸钠粉末(50 mg)的混合液(连二亚硫酸钠属于强还原剂，要遠(yuǎn)离火源，避免潮湿，操作者注意个人安全防护)，混匀后对比半定量比色卡(见图 1)。推荐意见 1: 对诊断百草(cǎo)枯中毒患者要立即行血和尿百草(cǎo)枯检测并对检测方法客观评估，之后酌情检测频次，指导诊治，直至血和尿百草(cǎo)枯检测结果阴性。(证据等级I， 推荐强度 A)入院后常规检查包括: 血、尿、便常规，肝肾功能(néng)、電(diàn)解质、心肌酶、凝血功能(néng)、淀粉酶、脂肪酶、传染病和动脉血气等实验室检查，以及心電(diàn)图、肺部影像學(xué)检查，必要时行腹部和头颅的影像學(xué)检查。有(yǒu)条件可(kě)检查 C 反应蛋白、降钙素原、白介素 6 等以更好地了解炎性反应程度。血常规表现為(wèi)白细胞总数和中性粒细胞百分(fēn)比增加，常被纳入百草(cǎo)枯中毒预后评估，是预测患者预后的重要指标; 生化检查常有(yǒu)丙氨酸转氨酶、谷草(cǎo)转氨酶、总胆红素、尿素氮、肌酐、肌酸激酶明显升高，提示相应的器官损伤; 血气分(fēn)析可(kě)见动脉血氧分(fēn)压、二氧化碳分(fēn)压下降，pH、碱剩余、碳酸氢根离子降低，提示百草(cǎo)枯中毒可(kě)造成低氧血症、过度换气和代謝(xiè)性酸中毒; 心電(diàn)图可(kě)见心肌缺血损伤或坏死等表现。肺部影像學(xué)变化可(kě)滞后于临床症状表现，随病程进展而改变。肺部 CT 改变随中毒程度不同而表现各异，轻型中毒可(kě)无明显异常，或仅表现為(wèi)肺纹理(lǐ)增多(duō)及小(xiǎo)斑片状密度增高影，也可(kě)有(yǒu)肺间质病变，表现為(wèi)肺野透亮度减低或轻微磨玻璃样变、散发局灶性肺纤维化和少量胸腔积液等，随时间迁移，病灶可(kě)完全吸收。中重型中毒呈渐进性改变，早期(<7 d)表现為(wèi)肺纹理(lǐ)增粗、叶间裂增宽，渗出性改变、片状磨玻璃密度影或实变以肺底及外带為(wèi)主，可(kě)有(yǒu)胸腔积液; 中期(7~14 d)為(wèi)快速进展期，呈向心性进展，肺渗出样改变或毛玻璃样改变范围迅速扩大，可(kě)伴不同程度的胸腔积液，如不能(néng)终止，随病变加重，肺实质密度不断增高，形成肺实变，可(kě)侵犯全肺，多(duō)数患者最终死于严重缺氧; 晚期(>14 d)以肺间质纤维化為(wèi)主，磨玻璃密度影减少或消失，可(kě)伴纤维条索和硬化结节等。暴发型中毒以渗出為(wèi)主，数天内即可(kě)侵犯全肺野，病情进展迅速而死亡，无明显分(fēn)期 [2,37]。推荐意见 2: 百草(cǎo)枯中毒患者需密切监测各项生化指标及影像學(xué)检查，及时给予对症支持治疗。建议首次检测应在入院后尽快完成，并根据病情进展及时复查，尤其是动脉血气分(fēn)析及肺部影像學(xué)检查。(证据等级III，推荐强 度 A)根据百草(cǎo)枯接触史、临床表现特点、实验室检查和毒物(wù)检测进行急性百草(cǎo)枯中毒的临床诊断。满足下列①②任意一条即可(kě)诊断為(wèi)百草(cǎo)枯中毒，只满足③要考虑到百草(cǎo)枯 中毒的可(kě)能(néng)。①百草(cǎo)枯接触史明确，特别是口服摄入途径，即使临床症状轻微; ②血、尿中检出百草(cǎo)枯; ③典型临床表现， 即早期化學(xué)性口腔炎、上消化道刺激腐蚀表现，肾、肝、 胰腺等器官功能(néng)受损，随后出现肺部损伤。根据患者服毒量百草(cǎo)枯中毒可(kě)分(fēn)為(wèi)轻型、中重型和暴发型(见表 4)[2,8,25,38]。轻型: 摄入量小(xiǎo)于 20 mg/kg 时，可(kě)无明显症状或仅有(yǒu)胃肠道不适，伴或不伴有(yǒu)轻微的肝、肾损害，发生肺纤维化少见，大部分(fēn)病例可(kě)痊愈而不遗留后遗症。中重型: 摄入量為(wèi) 20~40 mg/kg 时，可(kě)有(yǒu)明显症状，呈渐进性改变，具體(tǐ)如下: (1)中毒初期主要是腐蚀损伤，摄入后可(kě)迅速出现口唇、咽喉部、胸骨后及腹部疼痛，可(kě)出现典型的“百草(cǎo)枯舌”，无法说话及吞咽，伴有(yǒu)恶心、呕吐。少部分(fēn)严重病例可(kě)出现胃肠道溃烂穿孔及大出血、可(kě)见纵膈及皮下气肿。(2)在中毒 2~5 d 或以后，可(kě)出现急性肾损伤、肝损伤、肺损伤等多(duō)器官受累表现，以肾功能(néng)不全最显著。由于胃肠道黏膜溃烂导致液體(tǐ)丢失及大多(duō)数患者无法经口补充液體(tǐ)，有(yǒu)效循环血容量不足，再加上百草(cǎo)枯对肾脏具有(yǒu)的毒性作用(yòng)，都会对肾功能(néng)造成影响。肾损害呈渐进性发展，可(kě)直接影响代謝(xiè)废物(wù)的排泄，在百草(cǎo)枯中毒引起死亡的过程中起着重要作用(yòng)，有(yǒu)的患者经血液净化等治疗可(kě)逐渐恢复正常。(3)中毒数天后出现肺部症状，肺损害包括肺不张、肺部浸润、胸膜渗出，肺功能(néng)检测异常通常早于动脉血氧饱和度下降，此后肺逐渐出现纤维化，多(duō)数患者在摄入后 14~21 d 死于呼吸衰竭，部分(fēn)患者经治疗可(kě)存活。暴发型: 摄入量大于 40 mg/kg 可(kě)迅速出现肺水肿和肺出血，在数小(xiǎo)时至数天内死于多(duō)脏器衰竭，包括急性呼吸窘迫综合征、脑水肿、心肌坏死及急性肝肾衰竭。百草(cǎo)枯中毒目前没有(yǒu)特效解毒剂，治疗原则主要包括减少毒物(wù)吸收，促进毒物(wù)排出，以及抗炎、抗氧化、抗纤维化及对症支持等治疗，常需上述治疗措施联合应用(yòng)(见图 2)。接触百草(cǎo)枯后，应立即脱离毒源，脱去污染衣物(wù)，彻底冲洗受污染部位并尽快送诊。皮肤接触时用(yòng)清水或肥皂水冲洗 10~15 min，禁止剧烈擦洗，因皮肤磨损会增加百草(cǎo)枯的吸收。眼睛污染时用(yòng)清水或生理(lǐ)盐水冲洗 10~15 min[8]。院前急救时可(kě)刺激咽喉进行催吐， 入院后应尽快行洗胃、吸附和导泻 [2]。洗胃:可(kě)用(yòng)温清水洗胃，建议采用(yòng)低压力进行反复冲洗，每次洗胃液 <300 mL，总量约 5 L，直至无色无味，最好在服毒后 1 h 内使用(yòng); 对有(yǒu)胃排空障碍或摄入量大的患者，服毒超过 6 h 仍可(kě)考虑洗胃。洗胃时注意气道保护，避免误吸。吸附和导泻: 洗胃完毕后，及时给予吸附和导泻配合治疗，可(kě)用(yòng)蒙脱石散 6 g 用(yòng) 50 mL 水混匀口服，每 2~3 h 一次，吸附毒素，每次服用(yòng)蒙脱石散 30~60 min 后均应序贯口服 20% 甘露醇 100~250 mL 导泻，反复多(duō)次; 也可(kě)应用(yòng)蒙脱石散 30 g 和活性炭 30 g 分(fēn)别溶于 20% 甘露醇 250mL，首次 2 h 内服完，第 2 天开始分(fēn)次服用(yòng)，连用(yòng) 5 d[39-40]。大约在 3~5 d 肠道毒物(wù)清除干净后，可(kě)终止吸附和导泻。吸附剂除蒙脱石散外还可(kě)应用(yòng) 15% 漂白土溶液 ( 成人1000 mL，儿童 15 mL/kg) 或活性炭 ( 成人 50~100 g，儿童1~2 g/kg)，使用(yòng)活性炭后需警惕肠梗阻的可(kě)能(néng)。导泻剂除甘露醇外也可(kě)使用(yòng)硫酸钠、硫酸镁或者生大黄等; 或者应用(yòng)聚乙二醇電(diàn)解质溶液进行全胃肠道灌洗。推荐意见 3: 及时终止毒物(wù)接触，尽早催吐和洗胃，反复吸附和导泻是清除消化道毒物(wù)的有(yǒu)效措施，实施洗胃最好在服毒后 1 h 内进行，洗胃完毕后及时给予吸附和导泻药物(wù)，吸附和导泻配合应用(yòng)。(证据等级IV，推荐强度 A)百草(cǎo)枯主要以原形经肾排出，故在患者身體(tǐ)条件允许的情况下，充分(fēn)补液联合利尿有(yǒu)利于促进百草(cǎo)枯的排泄，利尿后应注意维持水和電(diàn)解质平衡 [41]。
百草(cǎo)枯中毒常用(yòng)的血液净化方式有(yǒu)血液灌流(hemoperfusion, HP)、血液透析(hemodialysis, HD)、连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venoushemofiltration, CVVH)。百草(cǎo)枯是小(xiǎo)分(fēn)子、水溶性、低蛋白结合率物(wù)质，理(lǐ)论上应采用(yòng) HD。但临床实践发现，HP 对血浆中百草(cǎo)枯的平均清除率可(kě)达(73±15)%，是临床清除百草(cǎo)枯公认的首 选血液净化方式 [42]，在百草(cǎo)枯的浓度低于 0.2 mg/L 时仍有(yǒu)清除作用(yòng)，故应尽早进行，且越早应用(yòng)效果越好，有(yǒu)研究显示早期(<6 h)行 HP 可(kě)有(yǒu)效降低百草(cǎo)枯中毒患者的病死率 [43-44]。百草(cǎo)枯能(néng)随血液迅速分(fēn)布到各组织器官，血液净化较难减轻各器官中的百草(cǎo)枯负荷量，但有(yǒu)研究表明血中百草(cǎo)枯水平下降后百草(cǎo)枯可(kě)从肺和肌肉等组织向血液进行二次分(fēn)布 [45]。因此，对于百草(cǎo)枯中毒患者，尤其是服毒量较大者，需要多(duō)次行 HP 治疗。可(kě)应用(yòng)血、尿百草(cǎo)枯的浓 度指导血液净化。HP 联合 CVVH 或 HD 比单纯使用(yòng) HP 治疗效果更好，有(yǒu)条件的可(kě)联合进行。CVVH 具有(yǒu)对流、吸附和弥散功能(néng)，能(néng)清除體(tǐ)内多(duō)余水分(fēn)及炎症介质以缓解循环系统、肾脏的损伤 [46]。HP 联合 CVVH 应用(yòng)，在降低患者肺纤维化程度、急性呼吸窘迫综合征、多(duō)器官功能(néng)衰竭发生率及延長(cháng)生存时间等方面优于单独应用(yòng) HP[47-48]，对于 HP 联合 CVVH 是否能(néng)进一步提高遠(yuǎn)期生存率，目前还存在争议。HD 可(kě)弥补 HP 在内环境稳定方面存在的不足，较单独 HP 能(néng)更好的降低肝肾损伤及病死率 [49]。血液净化治疗可(kě)能(néng)会引起血小(xiǎo)板减少、凝血功能(néng)异常以及低钾血症等 ;血液净化置管穿刺口处有(yǒu)时会渗血或局部感染，也可(kě)能(néng)会有(yǒu)局部血栓形成。血液净化前应告知患者及家属并签署知情同意书 ;血液净化期间应严密观察，出现异常时及时给予对症治疗。推荐意见 4: 血液净化能(néng)够有(yǒu)效清除血液中百草(cǎo)枯，应在血液达峰前尽早进行，HP 為(wèi)首选血液净化方式，并应多(duō)次进行。有(yǒu)条件的应 HP 联合 CVVH 或 HD 应用(yòng)。(证据 等级II，推荐强度 A)主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、抗纤维化药物(wù)、抗感染和其他(tā)对症支持药物(wù)治疗。糖皮质激素具有(yǒu)抗炎、 抗脂质过氧化、稳定细胞膜及非特异性免疫抑制作用(yòng)，在百草(cǎo)枯中毒后期能(néng)有(yǒu)效抑制成纤维细胞的形成，明显减缓肺纤维化进程 [50]。免疫抑制剂可(kě)抑制机體(tǐ)细胞免疫和體(tǐ)液免疫，减轻炎性反应对组织的损伤 [51]。目前对于糖皮质激素和免疫抑制剂应用(yòng)的具體(tǐ)用(yòng)法、用(yòng)量尚不统一。2018 年一项 Meta 分(fēn)析汇总了 653 例患者应用(yòng)糖皮质激素和环磷酰胺治疗百草(cǎo)枯中毒的临床经验 [52]: 糖皮质激素甲泼尼龙在中重型患者中初始剂量的应用(yòng)范围為(wèi) 3~15 mg/(kg · d) ;最常用(yòng)初始剂量為(wèi) 500~1 000 mg/d，通常在应用(yòng) 3d 后逐渐减量，减量幅度应根据患者中毒症状以及全身炎症免疫状况等决定。环磷酰胺常在中重型患者中联合糖皮质激素使用(yòng)，剂量范围在 2~15 mg/(kg · d); 最小(xiǎo)剂量為(wèi) 2 mg/(kg·d)，应用(yòng) 2 周;最大剂量為(wèi) 15 mg/(kg·d)，应用(yòng)方法有(yǒu) 2 d 冲击法和 7 d 逐渐减量法; 最常用(yòng)方案為(wèi)15 mg/(kg · d)，冲击治疗 2 d。虽然既往研究推荐糖皮质激素和环磷酰胺的冲击治疗，但是目前单一或联合的冲击治疗对百草(cǎo)枯中毒的确切疗效尚存争议。糖皮质激素可(kě)能(néng)会引起胃肠道黏膜损伤、继发感染、白细胞减少、電(diàn)解质紊乱、痤疮、脱发、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死等副作用(yòng) ;环磷酰胺有(yǒu)感染、骨髓抑制、生殖系统毒性、血尿、肝肾损伤和脱发等副作用(yòng) [53]。应注意监测血压，复查血尿便常规、血糖、電(diàn)解质等指标，注意补钙、维持電(diàn)解质平衡等，并在用(yòng)药之前告知患者及家属并签署知情同意书。当有(yǒu)糖皮质激素禁忌证和环磷酰胺禁忌证时，应避免使用(yòng)。推荐意见 5: 推荐糖皮质激素和环磷酰胺等抗炎药物(wù)联合应用(yòng)于中重型患者，甲泼尼龙初始剂量 3~15 mg/(kg·d)或等效剂量的其他(tā)糖皮质激素，环磷酰胺剂量范围為(wèi) 2~15 mg/(kg · d)，通常在应用(yòng) 3 d 后逐渐减量，具體(tǐ)初始用(yòng)量及减量幅度、方法根据患者临床表现和肺部影像學(xué)及免疫状况等决定。应提前告知患者和家属副作用(yòng)及注意事项。(证据等级II，推荐强度 A)抗氧化剂能(néng)清除氧自由基，减轻氧化应激反应，不同的抗氧化剂单独或联合使用(yòng)或可(kě)减轻百草(cǎo)枯引起的器官损伤。有(yǒu)临床研究表明维生素 C[54]、还原性谷胱甘肽 [55]、N- 乙酰半胱氨酸 [56] 等对患者有(yǒu)益。有(yǒu)临床研究表明吡非尼酮可(kě)有(yǒu)效抑制百草(cǎo)枯中毒患者肺纤维化的进程，提高生存率 [57]。临床上治疗特发性肺纤维化的药物(wù)尼达尼布，有(yǒu)动物(wù)实验发现其对百草(cǎo)枯诱导的老年小(xiǎo)鼠肺纤维化有(yǒu)保护作用(yòng) [58]。由于急性百草(cǎo)枯中毒可(kě)导致胃肠道损伤、肺损伤，加之大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂应用(yòng)，可(kě)考虑预防性应用(yòng)抗生素，一旦有(yǒu)感染的确切证据，应立即针对性调整抗生素方案。对腐蚀疼痛明显的患者，可(kě)用(yòng)强效镇痛剂; 对于皮肤和口腔黏膜损伤，可(kě)使用(yòng)康复新(xīn)液以及外用(yòng)重组人碱性成纤维细胞生長(cháng)因子等; 对于食管及胃肠黏膜损伤，可(kě)使用(yòng) H2 受體(tǐ)阻滞剂、质子泵抑制剂、硫糖铝、康复新(xīn)液等保护黏膜、促进创面愈合; 患者早期应以温凉流食為(wèi)主，不建议禁食。百草(cǎo)枯对肾小(xiǎo)管有(yǒu)直接毒性作用(yòng)，维持肾功能(néng)对降低血浆中百草(cǎo)枯浓度至关重要，应避免使用(yòng)肾毒性药物(wù)，建议积极给予补液、利尿，当肾功能(néng)不全出现少尿或无尿时应及时进行血液净化治疗 [19]。对于肝脏和胰腺损伤，应及时给予保肝、利胆 [59] 以及抑制胰液分(fēn)泌等治疗 [60]。百草(cǎo)枯中毒还可(kě)引起中毒性心肌炎，严重者可(kě)导致心脏骤停，需视患者情况给予心肌保护药物(wù) [28]，对于心动过速的患者，可(kě)考虑使用(yòng)普萘洛尔减慢心率，有(yǒu)研究表明普萘洛尔能(néng)促使与肺组织结合的百草(cǎo)枯释放，提高轻中度患者的治疗效果，降低病死率 [61]。有(yǒu)深静脉血栓形成的患者可(kě)给予抗凝治疗。一些中药或中成药在治疗百草(cǎo)枯中毒中具有(yǒu)一定的疗效，可(kě)选择性应用(yòng)。此外，百草(cǎo)枯中毒患者因為(wèi)糖皮质激素、利尿剂的应用(yòng)，以及口腔及消化道的溃烂导致进食困难等原因均可(kě)引起低钾血症等水電(diàn)解质及酸碱平衡紊乱，应给予及时处理(lǐ)。急性百草(cǎo)枯中毒患者应避免常规给氧。中毒早期吸氧可(kě)促进百草(cǎo)枯中毒患者體(tǐ)内大量氧自由基形成，加重肺损伤 [62]，因此百草(cǎo)枯中毒早期禁止吸氧。当百草(cǎo)枯中毒患者肺功能(néng)进行性下降，氧分(fēn)压 <40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或血氧饱和度 <80% 时，或氧合严重不足、急性呼吸窘迫综合征时可(kě)给予吸氧 [63]。百草(cǎo)枯中毒呼吸衰竭需要辅助通气的患者预后可(kě)能(néng)很(hěn)差 [64]。需机械通气时，建议首先采用(yòng)无创通气，主张小(xiǎo)潮气量通气(6~8 mL/kg)通过呼气末正压通气维持肺泡开放(允许高碳酸血症存在)，不鼓励临床医生仅依靠氧合调整机械通气参数 [65-66]。推荐意见 6: 百草(cǎo)枯中毒早期应避免常规给氧，对于氧分(fēn)压 <40 mmHg 或血氧饱和度 <80% 的患者可(kě)予吸氧; 需要辅助通气的患者建议采用(yòng)小(xiǎo)潮气量无创通气(6~8 mL/ kg)，控制氧分(fēn)压在 60~65 mmHg 或血氧饱和度 88%~90%。(证据等级III，推荐强度 B)4.4.3 體(tǐ)外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) ECMO 用(yòng)于呼吸和循环衰竭的支持治疗，使受累器官有(yǒu)恢复可(kě)能(néng)，给患者提供生存机会 [67]。对于百草(cǎo)枯中毒患者，ECMO 虽然可(kě)以暂时缓解患者急性缺氧，减轻由呼吸衰竭引起的一系列并发症，但是无法阻断或抑制肺部病变进展; 对于百草(cǎo)枯引起的不可(kě)逆的肺部病变，ECMO可(kě)作為(wèi)过渡性支持手段，用(yòng)于无法维持氧合拟行肺移植但无法立即移植者 ( 如等待肺源或毒物(wù)清除 )[62,68]。目前肺移植是百草(cǎo)枯致肺纤维化终末期呼吸衰竭最后的治疗方法，但因肺脏供體(tǐ)来源少、术后需终身使用(yòng)免疫抑制剂以及治疗费用(yòng)昂贵等原因，临床推广较难，而且治疗效果有(yǒu)待评价，目前不是常规治疗手段。在肺移植方式上，有(yǒu)研究认為(wèi)双肺移植比单肺移植更成功，因為(wèi)未移植侧肺组织中残留的百草(cǎo)枯可(kě)能(néng)存在很(hěn)長(cháng)时间，不能(néng)排除其对预后的影响 [68]。关于移植时间，肺移植需要在體(tǐ)内百草(cǎo)枯充分(fēn)清除的基础上进行，过早移植可(kě)能(néng)因體(tǐ)内百草(cǎo)枯的再分(fēn)布而导致移植失败 [69]。有(yǒu)研究提出在百草(cǎo)枯中毒一个月后进行肺移植，其成功率较高 [70]，但研究样本量小(xiǎo)，证据力度有(yǒu)限，还需要大样本临床或动物(wù)实验研究证明。推荐意见 7: 肺移植适用(yòng)于呼吸衰竭持续存在且體(tǐ)内无百草(cǎo)枯残留的患者，当肺移植不能(néng)立即进行时，ECMO 可(kě)作為(wèi)过渡性支持治疗。(证据等级IV，推荐强度 C)服毒量是急性百草(cǎo)枯中毒预后最重要的影响因素 ( 通常诉一口的量已达到致死量，有(yǒu)些患者虽有(yǒu)毒物(wù)进口但未咽下，其血中仍可(kě)检测到高浓度的百草(cǎo)枯，甚至致死 )，患者空腹服毒，毒物(wù)清除包括催吐、洗胃以及血液净化等急救措施及其启动时间也可(kě)影响其预后。以下情况不一定引起严重危害: 食用(yòng)了喷洒过百草(cǎo)枯稀释液的植物(wù); 接触了喷洒过百草(cǎo)枯的土壤; 误服一口喷雾器喷出的百草(cǎo)枯稀释液。早期可(kě)根据分(fēn)型进行预后评估: ①轻型為(wèi)患者存活率高，多(duō)数患者能(néng)够完全恢复，一般无后遗症; ②中重型為(wèi)半数以上死亡，多(duō)数在 14~21 d 死于呼吸衰竭; ③暴发型 為(wèi)极少存活，多(duō)在 l~4 d 死于多(duō)器官功能(néng)衰竭。患者血、尿百草(cǎo)枯浓度是判断预后的重要指标。血常规白细胞和中性粒细胞百分(fēn)比升高明显，肝、肾、心和胰腺等器官功能(néng)障碍及代謝(xiè)性酸中毒，肺损伤出现较早，特别是服毒 24 h 内出现者预后不良。基于多(duō)项指标构建的各种临床预测模型也可(kě)用(yòng)于预测百草(cǎo)枯中毒的预后。目前临床应用(yòng)比较广泛的预测评分(fēn)有(yǒu)急性生理(lǐ)与慢性健康评分(fēn)II、序贯器官衰竭估计评分(fēn)、百草(cǎo)枯中毒严重指数和中毒严重度评分(fēn)，可(kě)对百草(cǎo)枯中毒患者的病情严重程度及预后进行评估和预测。但上述各种临床预测模型的预测效能(néng)仍有(yǒu)待临床实践验证。上述各种预测结果对预后的判断仅供临床参考，不能(néng)仅以此作為(wèi)放弃治疗的依据。由于百草(cǎo)枯的肺损伤特点，存活患者进行至少半年的随访是必要的，应注意复查肺、肝、肾功能(néng)等。鉴于糖皮质激素和免疫抑制剂可(kě)出现感染、股骨头坏死等副作用(yòng)，应提前告知患者和家属注意事项。2022 年发表的关于百草(cǎo)枯中毒肺部影像及运动耐力随访 5 年的病例 [71]，有(yǒu)助于临床医师对百草(cǎo)枯中毒的遠(yuǎn)期转归产生更深入的了解，研究显示 :中毒后第 6 天，患者胸部 CT 表现為(wèi)两肺纹理(lǐ)增多(duō); 中毒后第 17 天胸部 CT 示两肺多(duō)发片絮状、磨玻璃样模糊影伴有(yǒu)叶间裂增厚; 中毒后第 24、31 天复查 CT 示磨玻璃样改变區(qū)肺野密度增高，伴纤维条索影，即表现為(wèi)显著的间质性炎症，同时见纵隔气肿; 中毒后 6 个月复查 CT 示纵隔气肿消失，双上肺磨玻璃改变范围明显缩小(xiǎo)，留有(yǒu)网格影和纤维条索影，同时见小(xiǎo)支 气管扩张; 中毒后 1、3 和 5 年复查 CT 示两上肺纤维化病灶仍然存在，病灶范围随时间推移变化不明显，病变區(qū)密度逐渐降低，并可(kě)见缓慢增多(duō)的成簇囊性气腔。随时间推移，该患者运动耐力逐渐提高，中毒后第 5 年检查肺功能(néng)已接近正常水平。此研究认為(wèi)部分(fēn)中重型百草(cǎo)枯中毒患者在度过急性期后，其肺间质病变有(yǒu)可(kě)能(néng)减轻或長(cháng)期处于较為(wèi)稳定的水平，并且患者运动耐力随时间推移可(kě)逐步提高。故对于百草(cǎo)枯中毒的存活者，尤其是出院时对吸氧无依赖者，需鼓励其树立生存的信心，预防感染等急性加重因素，同时协助其进行肺康复训练，以提高生活质量。2020 年的一项样本量為(wèi) 86 例的回顾性队列研究随访了 2000—2012 年的百草(cǎo)枯中毒住院患者，发现 15 例患者出现股骨头坏死，最早在服毒后 7.7 个月出现，大多(duō)数患者股骨头坏死发生在百草(cǎo)枯中毒后 2~4 年内，6 年后仅有(yǒu) 1例发生股骨头坏死。股骨头坏死组和非坏死组患者治疗过程中糖皮质激素应用(yòng)峰值剂量均為(wèi) 1 000 mg/d，累积剂量分(fēn)别為(wèi)(6.61±2.31)g、(6.44±5.71)g，疗程坏死组较非坏死组稍長(cháng)，但差异无统计學(xué)意义 ;另外，坏死组酗酒比例较非坏死组稍高(26.7% vs. 19.7%，差异无统计學(xué)意义)。此研究推测百草(cǎo)枯可(kě)能(néng)為(wèi)股骨头坏死的直接原因，酒精、糖皮质激素可(kě)能(néng)為(wèi)股骨头坏死的的加重影响因子 [72]。随访时应告知患者避免吸烟、饮酒、肥胖和关节负重等股骨头坏死的其他(tā)危险因素。推荐意见 8: 存活患者要进行至少半年的随访，同时应注意复查肺、肝、肾功能(néng)，有(yǒu)无股骨头坏死等; 对吸氧无依赖者，需鼓励其树立信心，告知预防感染等急性加重因素，进行肺康复训练。(证据等级III，推荐强度 B)
