近日，《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)》于《中华糖尿病杂志(zhì)》重磅发布。《共识》以中西医结合治疗為(wèi)基础，提出适合中國(guó)糖尿病肾脏病(DKD)患者的“三高”(血糖、血压和血脂)管理(lǐ)策略，本文(wén)撷萃精华，以飨读者。

糖尿病肾脏病——糖尿病致残、致死的主要并发症之一

糖尿病患者人群DKD高发。随着我國(guó)糖尿病患病率的爆发式增長(cháng)，糖尿病肾脏病(DKD)患者数也随之增加。多(duō)项流行病學(xué)研究结果显示，DKD在糖尿病患者中的发生率约為(wèi)20%~40%。中國(guó)肾脏疾病数据网络2016年度报告中指出，2016年我國(guó)住院患者中慢性肾脏病(CKD)的最常见原因是DKD(占26.70%)。

DKD严重危害健康。研究显示：DKD一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESKD的速度约為(wèi)其他(tā)肾脏病变的14倍。2019年一项纳入约26万T2DM患者的回顾性研究显示，随着CKD的进展，T2DM相关CKD患者合并心血管疾病的患病率也随之升高，CKD 4~5期患者心血管病患病率甚至达到了50.9%，DKD已成為(wèi)糖尿病致残、致死的主要并发症之一。

DKD的诊断与临床分(fēn)期——关注UACR、eGFR两项重要指标

DKD指慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可(kě)累及全肾，包括肾小(xiǎo)球、肾小(xiǎo)管间质、肾血管等。主要诊断依据為(wèi)UACR>30 mg/g和(或)估算的肾小(xiǎo)球滤过率(eGFR)<60ml/min/1.73 m^2持续超过3个月。DKD的临床分(fēn)期及进展风险见表1。

小(xiǎo)黑板：需要注意的是，有(yǒu)些糖尿病患者虽然无明显尿白蛋白排泄异常，但已存在eGFR下降。

表1 DKD的临床分(fēn)期及进展风险

夯实DKD管理(lǐ)基础，强调改变生活方式

《共识》指出，改善生活方式是DKD管理(lǐ)的基础，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有(yǒu)利于减缓DKD进展，保护肾功能(néng)。

➤有(yǒu)关蛋白质的摄入：对于非透析DKD患者，建议约為(wèi)每日0.8 g/kg，不主张过度限制蛋白质摄入。

➤有(yǒu)关盐的摄入：推荐<6 g/d，但不应低于3 g/d。

➤在代謝(xiè)控制方面，应着重加强对血压、血脂和血糖的管理(lǐ)。

DKD的血压管理(lǐ)：RASi可(kě)降低蛋白尿、保护肾功能(néng)，但不推荐用(yòng)于一级预防

在降压药的选择方面，《共识》建议：RASi具有(yǒu)降蛋白尿及肾功能(néng)保护作用(yòng)，主要降低白蛋白尿。

由于RASi主要通过降低肾小(xiǎo)球高滤过而取得肾脏获益，对肾功能(néng)不全的患者，应注意安全风险。若用(yòng)药2个月内，血肌酐升高>30%，应予以停用(yòng)。禁用(yòng)于肾动脉狭窄及其他(tā)缺血性肾病患者。

对不伴高血压，无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用(yòng)ACEI或ARB类药物(wù)进行DKD的一级预防。

DKD的血脂管理(lǐ)：依据eGFR水平，对他(tā)汀进行分(fēn)别推荐

《共识》指出，良好的血脂控制可(kě)以降低糖尿病血管疾病的发生率，他(tā)汀类药物(wù)对肾功能(néng)无不良影响，在患者可(kě)耐受的前提下，推荐DKD患者接受他(tā)汀类药物(wù)治疗。对于他(tā)汀类药物(wù)不能(néng)耐受者，推荐使用(yòng)中成药血脂康。DKD患者的调脂药治疗路径见图1。

图1 DKD患者的调脂药治疗路径

DKD的血糖管理(lǐ)：依据eGFR水平，对降糖药进行分(fēn)别推荐

不同分(fēn)期DKD患者的口服降糖药治疗路径见图2、表2。

图2 不同分(fēn)期DKD患者的常用(yòng)降糖药治疗路径

《共识》根据DKD患者的eGFR水平对降糖药进行了分(fēn)别推荐：

➤eGFR≥45：若无禁忌首选SGLT2i;有(yǒu)禁忌或不耐受可(kě)选用(yòng)GLP-1RA;均有(yǒu)禁忌或不耐受选用(yòng)二甲双胍。

➤eGFR 30~40：若无禁忌首选SGLT2i;有(yǒu)禁忌或不耐受可(kě)选用(yòng)GLP-1RA。

➤eGFR 15~29：若无禁忌首选GLP-1RA;若有(yǒu)禁忌或不耐受可(kě)选DPP-4i(利格列汀)。

➤eGFR<15：DPP-4i;格列奈类。

表2 不同肾功能(néng)分(fēn)期患者常用(yòng)降糖药物(wù)的使用(yòng)推荐

知识拓展：《二甲双胍临床应用(yòng)专家共识(2023年版)》对二甲双胍适用(yòng)人群eGFR水平的推荐内容进行了更新(xīn)——eGFR<45ml/min/1.73m^2患者慎用(yòng)或减量使用(yòng);eGFR<30ml/min/1.73m^2患者禁用(yòng)。

“中西医结合治疗”為(wèi)DKD管理(lǐ)赋能(néng)

《共识》建议，根据蛋白尿水平选用(yòng)具有(yǒu)降低蛋白尿疗效的中西药物(wù)：

➤微量蛋白尿期选用(yòng)黄蜀葵花(huā)、虫草(cǎo)制剂(包括金水宝胶囊和百令胶囊)或渴络欣。

➤大量蛋白尿建议选用(yòng)火把花(huā)根片或雷公藤多(duō)苷片联合黄葵胶囊。

➤基于肾保护作用(yòng)的降糖药物(wù)选择应根据具體(tǐ)情况选用(yòng)，结合eGFR水平，eGFR≥30 ml/min/1.73 m^2首选具有(yǒu)肾保护作用(yòng)的SGLT2i;若不耐受或存在禁忌证，选择GLP-1RA。eGFR≥25 ml/min/1.73 m^2，血钾<4.8 mmol/L可(kě)同时选用(yòng)非奈利酮。

DKD中西医结合治疗蛋白尿流程参考图3。

图3 DKD中西医结合治疗蛋白尿流程图

参考资料：中國(guó)中西医结合學(xué)会内分(fēn)泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会,中國(guó)微循环學(xué)会中医与微循环专业委员会. 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版).中华糖尿病杂志(zhì). 2023.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20230523-00216