很(hěn)快，凌晨1点，接到急诊科(kē)老马医生的電(diàn)话，说有(yǒu)个60岁的男性病人，呼吸困难、血氧不是很(hěn)好，可(kě)能(néng)需气管插管上呼吸机，问ICU有(yǒu)没有(yǒu)床位。

正好是华哥(gē)值班，华哥(gē)刚忙完病人躺下休息了半个小(xiǎo)时，这下又(yòu)接到老马的催命符，虽然不情愿，还是得去急诊科(kē)看个究竟。

患者呼吸困难，缺氧是个危险信号，拖不得。有(yǒu)些看起来好端端的病人，其实器官组织已经缺氧严重了，可(kě)能(néng)一转头的功夫人就没了；还有(yǒu)的人上一秒(miǎo)还回答(dá)你问题，下一秒(miǎo)就心跳骤停了。这些血淋淋的事故都告诉人们，缺氧真的是小(xiǎo)觑不得。

01

到了急诊科(kē)，华哥(gē)直奔抢救室。

老马早等着了，见到华哥(gē)就说，“60岁男性患者，在家已经呼吸不好5天了，有(yǒu)些咳嗽、咳痰，今天一大早就来急诊，呼吸科(kē)没有(yǒu)床位，所以暂时在急诊处理(lǐ)了，用(yòng)了点抗生素、止咳祛痰药物(wù)，效果不好。今晚患者呼吸就更加急促了，看看你们有(yǒu)没有(yǒu)床位，搞上去。”

华哥(gē)就知道是眼前这个病人情况不妙。患者半坐(zuò)在床上，稍微有(yǒu)些气喘，扣着面罩吸氧，没办法看嘴唇是否发绀，但人还是清醒的，床头心電(diàn)监护：血压160/80mmHg，心率118次/分(fēn)，呼吸频率25次/分(fēn)，血氧饱和度92%。

这个参数看起来不是那么好，尤其是血氧饱和度仅有(yǒu)92%。正常人在空气下呼吸时血氧饱和度应该会有(yǒu)98%以上，这代表绝大多(duō)数的血红蛋白都跟氧气结合了，血红蛋白就好像一艘艘快艇，专门负责运送氧气给机體(tǐ)组织使用(yòng)，98%的血氧饱和度意味着这么多(duō)快艇几乎都满载了。但眼前这个患者，用(yòng)面罩吸氧下血氧饱和度才只有(yǒu)92%，这意味着很(hěn)多(duō)血红蛋白是没有(yǒu)满载的，意味着氧气是不够的，他(tā)当然缺氧！

“是哪里的问题？”华哥(gē)直接问老马。这么多(duō)年相处下来，老马跟华哥(gē)已经老搭档了，不用(yòng)那么多(duō)社交语言，开门见山(shān)就好。

“估计是肺部感染、呼吸衰竭。”老马说，同时从桌面上拿(ná)出一摞化验报告递给华哥(gē)。患者一旦缺氧到一定程度，我们有(yǒu)个界限的，就是血里面的氧气分(fēn)压低于60mmHg（特定的情况下）就可(kě)以诊断呼吸衰竭，意味着患者缺氧已经很(hěn)严重，呼吸都已经衰竭了，再不处理(lǐ)下一步可(kě)能(néng)就是直接缺氧死掉了。

这绝非危言耸听，老马和华哥(gē)见过太多(duō)这样的病例了，在家拖着拖着才来，来的时候其实大势已去了。

老马说：“给患者抽了血气，看到血氧分(fēn)压只有(yǒu)68mmHg，但那是扣着面罩吸氧下测出来的，如果不吸氧，估计数字会更低，患者诊断呼吸衰竭是没问题的了。家属也很(hěn)积极，同意气管插管上呼吸机的。”

“是什么原因导致呼吸衰竭呢(ne)？重症肺炎？”华哥(gē)看了一眼患者，又(yòu)回头问老马，“患者有(yǒu)没有(yǒu)发烧？”

“拍摄了胸片，看到左下肺有(yǒu)炎症渗出，估计是肺炎。”老马又(yòu)拿(ná)出了胸片递给华哥(gē)，“中午抽了血化验，血常规看到白细胞计数升高了一些，估计就是个感染了。另外，患者有(yǒu)中度贫血，问了患者，说自己有(yǒu)多(duō)年的痔疮，估计是出血过多(duō)导致的。”

“看起来，患者像个普通的肺炎。”华哥(gē)说，“收呼吸科(kē)最合适啊。”

“人家暂时挪腾不开床位啊。”老马一摊手，“总不能(néng)住走廊吧，听说现在不让住走廊。”

“不过话说回来了，患者现在有(yǒu)气促，而且血氧不好，来ICU密切监护，必要时上呼吸机也是合适的。”华哥(gē)说，“患者现在应该诊断重症肺炎了，不仅仅是普通肺炎了。”

“家属什么态度？”华哥(gē)问。

“全力以赴，不惜一切代价。”老马立即回答(dá)说，“这是患者女儿刚刚的原话，她们就在外面候着呢(ne)。”

“莫名其妙，既然是全力以赴，早干嘛去了，在家拖了5天才来医院。”华哥(gē)吐槽道。

“问了家属，说是当时没人在家，病人自己一个人来医院不方便，所以就硬扛了几天。刚刚我也数落她们了，等下你就不要再说这个了，以免她们崩溃。”老马好意提醒我。

再给病人仔细查了一遍后，华哥(gē)就出去跟家属沟通了。

02

家属是患者的两个女儿，大女儿比华哥(gē)長(cháng)几岁，小(xiǎo)女儿跟华哥(gē)差不多(duō)。还有(yǒu)两个女婿，女婿在门口吸烟，虽然护士已经劝阻过了，但他(tā)们还是偷偷吸，一张口就一股烟味，藏不起来的。

华哥(gē)把患者的情况跟家属反映了，大致意思是说患者病情重，是重症肺炎，需要上ICU治疗，但是ICU费用(yòng)昂贵，要有(yǒu)心理(lǐ)准备，而且治疗只能(néng)全力以赴，不能(néng)做任何保证。这些都是套路话了，华哥(gē)已经炉火纯青了，要如实禀报，又(yòu)不能(néng)吓唬家属。要让家属知道病情的严重性，但又(yòu)不能(néng)把话说死了，这需要一点技巧。

两个女儿忧心忡忡，说尽力抢救，同意入住ICU。看来，她们早就商(shāng)量好了，所以没有(yǒu)过多(duō)犹豫。

签好字后，大女儿哀叹了一句，说：“我爸真命苦，去年我叔我伯因大肠癌（结肠癌）走了，今年他(tā)又(yòu)来这么一出，真是多(duō)灾多(duō)难。”

华哥(gē)一听，猛然醒觉。旁人听到患者这样的描述，顶多(duō)是会觉得他(tā)们可(kě)怜，死了这么多(duō)人，但一个临床医生听到这样的话，想的就不是这些了。刚好老马也出来了，也听到了家属的描述。

华哥(gē)扭头问老马：“胸部CT做了吗？”

老马当然知道华哥(gē)的意思，华哥(gē)是怀疑患者可(kě)能(néng)有(yǒu)肺癌了。患者胸片提示是左下肺炎，但究竟是不是肺炎，会不会是肺癌，谁也不敢说，如果有(yǒu)CT，或许会看得更清晰一些。病人的兄弟(dì)都有(yǒu)癌症，这是很(hěn)突出的家族史了，正常的医生思维都要考虑患者会不会有(yǒu)肺癌可(kě)能(néng)。患者如果肺癌严重，堵住了支气管，或者严重影响了肺部组织，就会可(kě)能(néng)导致缺氧，而且你用(yòng)抗生素治疗肯定是无效的。正因為(wèi)如此，华哥(gē)才担忧。

老马说：“病人10天前单位體(tǐ)检做了CT，片子没有(yǒu)，只有(yǒu)一张报告，报告当时没说看到有(yǒu)肺癌。”

老马的意思很(hěn)明显，患者不是肺癌。10天前没看到肺癌，现在也就不可(kě)能(néng)是肺癌。肺癌不是10天内就能(néng)長(cháng)出来并且影响这么大的。多(duō)数还是肺炎可(kě)能(néng)，只有(yǒu)肺炎才会发展这么快。

华哥(gē)同意老马的判断。

就在患者准备转运ICU的时候，病情突然变化了。这出乎老马和华哥(gē)的意料！

护士冲出来，说患者心率很(hěn)快，130次/分(fēn)，呼吸更急促了。

老马、华哥(gē)立即转身进入抢救室。

此时患者大汗淋漓，气喘吁吁，眼神里能(néng)看到他(tā)的惊恐。他(tā)跟旁边的护士说：“赶紧，给我调大氧气，难受。”

血氧饱和度掉到了88%。

这不是好事情。老马皱着眉头，说看来患者等不及上ICU了，说不定得在这里就插上气管插管上呼吸机了。老马用(yòng)听诊器给患者听了双肺，双肺呼吸音呼呼响，对称的。不是气胸，患者缺氧突然加重，必须要警惕自发性气胸可(kě)能(néng)，如果一侧气胸，也就是肺脏破裂了，那么这一侧胸腔的呼吸音会很(hěn)低很(hěn)低，甚至听不到。如果听到双侧呼吸音对称，那么基本不会是气胸，这个听诊是很(hěn)关键的。

华哥(gē)多(duō)了一个心眼，问老马：“该不会有(yǒu)心脏的问题吧。刚刚患者女儿说他(tā)有(yǒu)高血压，患者严重缺氧的情况下有(yǒu)可(kě)能(néng)诱发心肌梗死，如果是心梗……”

华哥(gē)话还没说完，老马就点头，让旁边的规培医生帮忙再给患者拉个心電(diàn)图，同时调高了吸氧浓度，让护士做好气管插管准备。另一个护士还把呼吸机也推过来了，这的确是一支训练有(yǒu)素的急诊队伍。

老马说：“今天总共做了两次心電(diàn)图了，都没有(yǒu)看到明显的异常，也查过肌钙蛋白、心肌酶等，也都是正常的，刚刚你也看过了，之前的证据不支持急性心肌梗死，但现在会不会突发心梗的确不好说。”

03

心電(diàn)图结果很(hěn)快出来了，还是没有(yǒu)看到明显的心梗图形。

如果患者有(yǒu)心肌梗死，那么就会有(yǒu)缺血坏死的心肌细胞，那这部分(fēn)坏死掉的心肌细胞的電(diàn)活动肯定是异常的，甚至不再有(yǒu)電(diàn)活动。我们这时候拉心電(diàn)图就能(néng)判断出来了。普通人看来弯弯曲曲的心電(diàn)图轨迹，在医生眼里都是有(yǒu)价值的，升高一毫米，降低一毫米都有(yǒu)特殊的意义，三两句话讲不明白。

看来患者不是心梗，华哥(gē)猜测错误。

一个重症肺炎患者突然气促厉害，而且排除了心梗、气胸等常见疾病，那么就只能(néng)用(yòng)病情转差来解释了，比如病人可(kě)能(néng)翻个身，或者是发生心律失常，都会引起心率这么快、缺氧更严重。“那就插管吧，我跟家属谈，现在这里插了管在上去才保险。”华哥(gē)咨询着老马的意见。

“等等。”老马一招手，止住了华哥(gē)。

“什么情况？”华哥(gē)见老马神情有(yǒu)变，估计是他(tā)有(yǒu)什么新(xīn)发现。“不插管了？”华哥(gē)问。

“不，老马把心電(diàn)图递给华哥(gē)，说你看患者这个I导联的S波，还有(yǒu)III导联的Q波和T波，是不是有(yǒu)些眼熟……”

华哥(gē)一脸懵，刚刚只盯着患者心電(diàn)图的心梗信息去了，反正没看到心梗图形，华哥(gē)就放心了。但现在老马显然是有(yǒu)别的发现，所以才会看得那么细致。

华哥(gē)接过心電(diàn)图，按照老马的提示，重新(xīn)认真辨别了心電(diàn)图。

才恍然大悟！啊，患者该不会是肺栓塞吧。一想起肺栓塞他(tā)们俩就心惊胆战，半年前，一个肺栓塞的患者就在他(tā)们俩眼皮底下死掉了。

肺栓塞，我前面跟大家解释过了。可(kě)能(néng)很(hěn)多(duō)人还是不理(lǐ)解肺栓塞，我再简单说一遍。要了解肺栓塞，首先要知道整个血液循环。

人體(tǐ)所有(yǒu)静脉血液都要回流到右心，然后进入肺脏，在肺里面，静脉血跟气體(tǐ)发生反应，静脉血释放出CO2，吸收入O2，变成了动脉血，进入左心，再泵给人體(tǐ)使用(yòng)。在组织里，动脉血释放出O2，回收了组织排出来的CO2，变成了静脉血，静脉血回流到右心……周而复始。整个过程当中，血液就是保姆的角色，血液离开家（左心）的时候，容光焕发，氧气充足（动脉血），保姆把营养物(wù)质、氧气带给组织享用(yòng)，组织用(yòng)完氧气后会排出垃圾CO2，这时候血液里面氧气少了，CO2多(duō)了，我们称呼為(wèi)静脉血。

静脉血回流到右心，然后进入肺动脉。如果患者静脉系统有(yǒu)血栓形成，并且这个血栓脱落了，那么会随着静脉血流进入肺动脉，万一卡在肺动脉里面，血液就过不去了，血液无法到达肺脏，也就没办法再获取氧气。血液这个大保姆，回不了家，也就没办法拿(ná)到食物(wù)（氧气）了，机體(tǐ)组织是不是就要忍饥挨饿了啊？它们可(kě)都在翘首以盼保姆带着食物(wù)（氧气）来呢(ne)，悲剧的是，血液在肺动脉这里被卡主了。即便有(yǒu)些血液挤过去了，也没办法带走足够多(duō)的食物(wù)，可(kě)怜的孩子们还是吃不饱的。

这就是肺栓塞。

严重的肺栓塞，是会顷刻毙命的，丝毫耽误不得。华哥(gē)知道这个道理(lǐ)，老马更加知道。但心電(diàn)图诊断肺栓塞还是勉强的，心電(diàn)图只能(néng)大致提供一个思路，真正要确诊肺栓塞，还是得靠CT肺动脉造影。所以，老马已经奔出去找家属签字了，要家属同意做CT肺动脉造影。

老马告诉家属，患者现在病情更重了，怀疑有(yǒu)突发肺栓塞可(kě)能(néng)，必须要做这个检查，不做不行，不做就死定了，做了也不一定能(néng)救得回来，但起码有(yǒu)个治疗的方向，而且如果抢救及时，还是有(yǒu)机会的。

关键时刻，老马把话都撩明白了。患者女儿害怕得不得了，她们刚刚在外面也瞄了一眼病人情况，大致知道怎么回事了。这回也不拒绝CT了，都做，有(yǒu)帮助的都做。

04

“患者目前病情危重，我们得先给他(tā)气管插管，上了呼吸机，再去做CT，否则怕路上出意外。”老马又(yòu)说。

插管同意，呼吸机也都同意。小(xiǎo)女儿哭了起来，大女儿做决定。两个女婿也都表态，积极抢救。

患者现在缺氧严重，必须马上插管上呼吸机。

肺栓塞会导致机體(tǐ)缺氧，是会发生大问题的。缺氧会让大脑变得迟钝，甚至昏迷，缺氧会反射性地让呼吸变得更加急促，希望能(néng)够从空气中获得更多(duō)的氧气。有(yǒu)人要说了，这时候给患者加大吸氧浓度不就行了吗？还真不行。因為(wèi)患者肺泡里面不缺氧啊，粮仓是充足的啊，缺的是保姆啊，保姆没办法到达粮仓没办法取得食物(wù)啊。这时候你再怎么吸氧都没办法缓解患者缺氧，道理(lǐ)非常简单。我们要做的，是把道路清理(lǐ)干净，把卡在肺动脉上的血栓溶解掉，或者介入手段碎栓或者手术取栓，让血液这个大保姆能(néng)顺利进入肺脏，获取氧气，再带给组织使用(yòng)。

呼吸机能(néng)帮到患者吗？肯定不是关键性的，如果患者真的是肺栓塞，我们要马上溶栓，才可(kě)能(néng)有(yǒu)一線(xiàn)生机。但在诊断肺栓塞之前，在溶栓之前，患者已经非常缺氧了，这时候呼吸机还是得上，呼吸机不能(néng)逆转病情，但多(duō)少能(néng)缓解一些缺氧，因為(wèi)我们可(kě)以把纯氧打入患者肺部，如果有(yǒu)血液能(néng)侥幸绕过血栓进入肺脏，那就让它们多(duō)带点氧气，让它们撑得饱饱的，让它们超负荷工作，或许能(néng)给组织多(duō)带点氧气，关键时刻，多(duō)带一点算一点吧。

老马奔回抢救室，华哥(gē)已经帮忙准备好了所有(yǒu)气管插管装备。

“同意了吗？”华哥(gē)问。

“同意了，插吧。”老马说。

正常情况，应该是急诊科(kē)老马给病人插管，毕竟这是在急诊科(kē)的地头。但老马和华哥(gē)的关系，也就分(fēn)不了那么多(duō)了。在老马跟家属沟通的时候，华哥(gē)已经做好准备要代劳了。

一刻也不耽误。

得到老马授权后，华哥(gē)三两下就给患者插上了气管插管，护士迅速把呼吸机接上，调到100%氧气吸入。眼看着血氧饱和度从82%升至了90%，然后就上不去了。血压也掉了，只有(yǒu)90/50mmHg。

看来真够呛。

老马已经联系好了CT室，还把呼吸内科(kē)的医生也叫了下来，呼吸内科(kē)医生看过后，同意考虑肺栓塞，同意CT肺动脉造影。这时候请会诊太重要了，一来多(duō)个人多(duō)份主意，二来，多(duō)个人分(fēn)担责任，这是保护患者，也是保护自己。老马和华哥(gē)都懂这个道理(lǐ)。

老马亲自护送患者去了CT室。

华哥(gē)先回ICU，ICU也有(yǒu)事情让他(tā)处理(lǐ)。CT那边，老马一个人就能(néng)应付了，而且病人目前已经插管上了呼吸机，估计能(néng)扛。华哥(gē)要回去准备床位，如果CT结果出来真是肺栓塞，就收上来准备溶栓治疗，只有(yǒu)把血栓溶解掉，患者才有(yǒu)一線(xiàn)生机。

华哥(gē)刚汇报了上级，就接到老马的電(diàn)话。

老马语气平缓地说，就是肺栓塞，CT看到肺动脉多(duō)处有(yǒu)血栓栓塞，但没有(yǒu)完全卡死，幸亏还有(yǒu)一点血液能(néng)够过去，否则患者在急诊科(kē)就没了。

05

患者终于诊断清晰了。患者有(yǒu)可(kě)能(néng)一开始就是肺栓塞，而不单纯是肺炎，普通的胸片不能(néng)區(qū)分(fēn)肺炎和肺栓塞，必须要CT才行。而普通的CT也不能(néng)诊断肺栓塞，要CT肺动脉造影才行，也就是说在做CT的同时要给病人静脉注射造影剂，造影剂顺着血流进入肺动脉，如果肺动脉这里有(yǒu)血栓卡住，那么这个部位是没造影剂流过的，这时候CT就能(néng)捕捉到这个变化，从而推测这里有(yǒu)血栓。

在老马的保驾护航下，患者被安全转运至ICU。

ICU上级医生也回来了，遇到这样的危急重症，有(yǒu)上级医生在会更稳妥。

患者此时已经被镇痛镇静了，插着气管插管接呼吸机通气，但呼吸还是比较急促。这是预料之内的，一时不解除血栓，患者的呼吸困难肯定不会明显缓解，呼吸机只是為(wèi)患者争取一些时间而已。

华哥(gē)找来患者家属，跟她们说：“目前诊断肺栓塞，病情很(hěn)重，要治疗，就只能(néng)做溶栓治疗。就是我们把一个溶栓药物(wù)打入患者血管，药物(wù)进入肺动脉，作用(yòng)在栓子上，会逐步溶解掉这个血栓，只要血栓能(néng)溶解，血液就通畅了，患者缺氧也就会缓解。”

大女儿问：“风险大吗？”

“这时候顾不上风险的问题了，风险再大，都需要治疗。当然，溶栓的风险也是很(hěn)大的，搞不好患者就脑出血了，或者其他(tā)地方出血了。因為(wèi)我们用(yòng)的毕竟是溶栓药物(wù)，这些药物(wù)除了会作用(yòng)在血栓上，还可(kě)能(néng)作用(yòng)在其他(tā)血管壁上，可(kě)能(néng)会导致出血。皮肤的出血我们还不怕，最怕是脑出血，那就玩完了。”华哥(gē)跟家属解释，摆出知情同意书，迫切地希望她们尽快签字，尽快治疗。

“如果不溶栓，病人很(hěn)快就会死去。”华哥(gē)加了一句，斩钉截铁。当然，溶栓也不一定能(néng)就救得了他(tā)，但是个机会。华哥(gē)没敢把话说死。

有(yǒu)时候，医生不推家属一把，家属是没办法做出正确的决策的。当然，华哥(gē)这时候就埋上了隐患，如果患者不幸死去，扯皮的救回来了。

“做吧做吧！”两个女婿再次表态。

签字还是由女儿签字，总體(tǐ)来讲他(tā)们还是非常积极，就是害怕和担心，这时候如果华哥(gē)不解释清楚，很(hěn)容易起误会。

干。

一切妥当之后，护士把溶栓药给病人用(yòng)上。

华哥(gē)盯着心電(diàn)监护，不停地检查患者的四肢反应，还有(yǒu)神经系统检查。还时不时用(yòng)電(diàn)筒看看患者瞳孔，真害怕这一针溶栓药下去，患者就脑出血了。而一旦有(yǒu)脑出血，四肢检查、神经系统检查、瞳孔等等会有(yǒu)一些提示。

“如果有(yǒu)任何变化，都要及时复查头颅CT，看患者是不是真有(yǒu)脑出血。”上级医生撂下话。这其实是很(hěn)矛盾的，患者目前很(hěn)严重，不大适合出去做CT，但是如果不做CT，我们又(yòu)没办法准确判断是否有(yǒu)脑出血，两难。

所以，必须时刻关注患者的體(tǐ)格检查。

06

天快亮的时候，护士叫醒华哥(gē)。

有(yǒu)麻烦了。

患者手臂出现大片瘀斑了。

华哥(gē)背后一阵发冷，顿时睡意全消。

患者手臂出现瘀斑，这说明皮肤有(yǒu)出血了，这肯定是溶栓药的影响，这算是药物(wù)副作用(yòng)了，但华哥(gē)也发现了好消息。

患者的呼吸已经没有(yǒu)那么急促了，血氧饱和度也升至了97%。看来，溶栓药物(wù)真要起效了。

华哥(gē)又(yòu)仔细查了一遍患者神经系统，还是没发现多(duō)大异常。老天保佑，千万不要有(yǒu)脑出血。华哥(gē)当然不信天地鬼神，但这时候，他(tā)有(yǒu)很(hěn)希望真有(yǒu)神灵。

第二天白天，患者情况大為(wèi)好转。

华哥(gē)乐了，上级医生也喜笑颜开。华哥(gē)把好消息带给老马，老马没什么反应，说死不了就好。

家属听到这个消息后也是大為(wèi)感謝(xiè)，两个女儿笑着笑着又(yòu)哭了。

患者很(hěn)快清醒了，血氧饱和度升至100%。

看来患者真是过关了。

既然患者清醒了，氧合也改善了，估计肺栓塞栓子也溶解掉了。為(wèi)了证实这一点，华哥(gē)推病人去复查了一次CT，结果如大家所愿，栓子基本消失了。

太幸运了，血栓溶解掉了，又(yòu)没发生脑出血。

患者顺利脱离呼吸机，拔除气管插管。

就在准备转出ICU那天，患者又(yòu)发现了呼吸困难、满头大汗，患者还指着胸口说胸痛，不舒服。

华哥(gē)也是摸不着脑袋，这是要闹哪样啊？赶紧用(yòng)听诊器给患者听了，没有(yǒu)气胸。

又(yòu)拉个床边心電(diàn)图，还是没有(yǒu)心梗。但仔细一瞧，似乎又(yòu)有(yǒu)肺栓塞的迹象！

这不会是开玩笑吧？华哥(gē)哭笑不得。

赶紧请示上级医生过来主持大局，其他(tā)医生也是非常好奇，也比较关注，大家纷纷展开了讨论。

07

患者第一次胸闷呼吸困难是肺栓塞没有(yǒu)疑问，CT肺动脉造影证实了，溶栓治疗效果也很(hěn)好。但这次患者胸痛、呼吸困难又(yòu)是肺栓塞吗？还是要第三次做CT吗？

这非常有(yǒu)可(kě)能(néng)啊。

赶紧联系患者家属再次沟通， 华哥(gē)告诉她们，患者暂时转不出去ICU了，因為(wèi)可(kě)能(néng)再次发生了肺栓塞。

两个女儿一听，大惊失色，问怎么会这样？

华哥(gē)一时半会也说不出来原因，只好说可(kě)能(néng)是患者发生肺栓塞的原因还没解决，所以患者再次发生了肺栓塞，肺栓塞常见的症状就是胸痛、呼吸困难，还有(yǒu)咯血。

一般来说，肿瘤患者、長(cháng)期卧床、妊娠、口服避孕药等患者血液较為(wèi)黏稠，有(yǒu)更高的血栓形成风险，比如下肢静脉血栓形成，一旦栓子脱落，就可(kě)能(néng)随着血流进入肺动脉卡住。但这个患者血栓形成的原因并不明确。而且华哥(gē)后来也给患者做过双下肢血管彩超，没有(yǒu)看到静脉長(cháng)血栓。栓子哪里来的，不好评估，说不定是更深的静脉或者哪里，反正B超没看到。

要想形成血栓，一般有(yǒu)三个因素，一个是血液黏稠，一个是血流缓慢，另一个就是血管内皮破溃。血液黏稠容易导致血栓形成很(hěn)容易理(lǐ)解，血流缓慢也会容易导致血栓形成，这个也不难理(lǐ)解。而血管内皮如果有(yǒu)破裂，那么一些凝血分(fēn)子都会堆积上去，長(cháng)此以往，也会容易形成过多(duō)血栓。所以我们建议患者不要長(cháng)期卧床，因為(wèi)那会导致血流缓慢。也建议公交車(chē)司机不要老坐(zuò)着，要时不时活动活动一下，都是為(wèi)了预防血栓形成。

这个患者為(wèi)什么会有(yǒu)血栓形成，并且发生肺栓塞呢(ne)？

不知道。

现在想不了这些了，当務(wù)之急是先做CT肺动脉造影，看清楚是不是真的再次发生肺栓塞了，毕竟患者又(yòu)缺氧了。

真是头疼，本以為(wèi)找到肺栓塞了就可(kě)以解决问题了，没想到还来这么一出。华哥(gē)头都大了。

同意做，家属再次签字。虽然签了字，但她们肯定有(yǒu)些想法，华哥(gē)自然知道这点，所以华哥(gē)反复给她们强调，肺栓塞病因还不知道，得一步一步来。我们只能(néng)尽全力，不能(néng)保证治好他(tā)。

这次CT，果然不出大家意料。

患者的确是再次肺栓塞了，而且有(yǒu)好几处肺动脉分(fēn)支被栓塞了。

除了肺栓塞，CT还看到一个让华哥(gē)惊讶的结果：患者左边一根肋骨断了。

患者好端端的怎么突然就断了一个肋骨？华哥(gē)又(yòu)陷入了头脑风暴。患者没有(yǒu)任何撞击病史，这两天一直在ICU病房内，怎么会肋骨骨折呢(ne)？难道……华哥(gē)怔住了，刚刚在病房，好像患者咳嗽了几声，然后就不舒服了，难道是咳嗽把肋骨震断了？看来患者这次的胸痛，不仅仅是肺栓塞引起，也有(yǒu)肋骨骨折的成分(fēn)在啊。还是查體(tǐ)不够仔细，漏掉了，如果当时仔细检查患者胸壁，肯定能(néng)发现肋骨骨折。但先入為(wèi)主了，一心想着肺栓塞了。幸亏这个骨折不严重，没有(yǒu)刺破血管或者肺部，否则不堪设想。

咳嗽导致肋骨骨折，这听起来骇人听闻，其实真有(yǒu)可(kě)能(néng)。有(yǒu)些骨质疏松的患者剧烈的咳嗽、打喷嚏甚至急剧扭腰都可(kě)能(néng)导致肋骨骨折，这不是罕见的。

08

华哥(gē)联系了胸外科(kē)，问这种情况要怎么处理(lǐ)。胸外科(kē)看了片子，说骨折不算很(hěn)严重，可(kě)以保守治疗。经过讨论，患者确认再次肺栓塞，于是再次予以溶栓治疗，并且继续抗凝治疗。溶栓是為(wèi)了溶解掉已经形成的血栓，抗凝的目的是预防血栓的形成。

处理(lǐ)好病人后，华哥(gē)再次出去跟家属沟通。

家属听说患者有(yǒu)肋骨骨折的时候，又(yòu)哭了出来，说：“我爸爸怎么那么命苦，那么多(duō)病，这个不要命，这个就要命。”

家属这句话，彻底将华哥(gē)打醒了。华哥(gē)凌乱的思绪，像被人扯了一把一样，一下子捋清楚了！

是啊，一个病人怎么会同时有(yǒu)这么多(duō)疾病呢(ne)？患者除了有(yǒu)肺栓塞、贫血，检查还提示有(yǒu)肾功能(néng)异常，又(yòu)有(yǒu)肺部感染，这次又(yòu)增加了一个肋骨骨折……

难道一切都是偶然吗？难道这一切都没有(yǒu)联系吗？

患者的贫血真的是痔疮导致的吗？患者的肾功能(néng)异常真的是高血压引起的高血压肾病吗？患者的肋骨骨折，真的是骨质疏松吗？60岁的男性，会骨质疏松到一个喷嚏就打骨折了吗？

太多(duō)疑问了。

我们几个科(kē)室一直致力于处理(lǐ)患者的肺栓塞，以為(wèi)肺栓塞处理(lǐ)后就完事了，不曾想第二次发生肺栓塞，还检查出来一个肋骨骨折，CT所看到的患者骨密度都不是太好。

能(néng)不能(néng)用(yòng)一个疾病来解释上述所有(yǒu)的异常呢(ne)？一元论不是我们一直追求的吗？為(wèi)什么我们会满足肺栓塞的诊断呢(ne)？难道我们不好奇為(wèi)什么会导致肺栓塞呢(ne)？患者的血栓是哪里来的呢(ne)？患者為(wèi)什么那么容易就栓塞了呢(ne)？

一想到这里，华哥(gē)冷汗直流。

血液黏稠、肾功能(néng)异常、骨折、贫血……这一切信息叠加起来，华哥(gē)逐渐已经有(yǒu)眉目了。因為(wèi)他(tā)们不是第一次遇到肾功能(néng)异常、骨折、贫血同时存在的病人了。去年也有(yǒu)这样一个患者，最终在血液内科(kē)诊断為(wèi)多(duō)发性骨髓瘤。

对，多(duō)发性骨髓瘤，多(duō)发性骨髓瘤并不少见。

正常情况下，我们的骨髓会生产很(hěn)多(duō)正常的浆细胞，而浆细胞们平时的工作就是生产免疫球蛋白，免疫球蛋白是保护机體(tǐ)的，可(kě)以认為(wèi)是特种兵。但在病理(lǐ)条件下，患者的骨髓错乱了，它们生产出很(hěn)多(duō)不正常的浆细胞，这些不正常的浆细胞也会分(fēn)泌很(hěn)多(duō)蛋白质，但它们不是正常的免疫球蛋白，它们没有(yǒu)任何保护机體(tǐ)的作用(yòng)，反而会霸着茅坑不拉屎，而且还浪费食物(wù)，阻碍正常浆细胞的发展发育……

它们会侵蚀患者骨头，导致骨质疏松，一不小(xiǎo)心就会骨折。骨髓没办法正常造血，那么红细胞、血小(xiǎo)板这种成分(fēn)就会被迫减少，患者发生贫血、 血小(xiǎo)板减少症。这些坏蛋白会堆积在肾小(xiǎo)管，引起肾损伤，肾功能(néng)异常。这些坏蛋白堆积在血液里面，就会引起血液黏稠，患者容易有(yǒu)头晕、眼花(huā)、乏力等表现，严重的情况会引起血栓形成，血栓一旦脱落，就是肺栓塞。

这就是為(wèi)什么患者前后两次发生肺栓塞的原因。

也能(néng)解释患者当前的所有(yǒu)症状！

一想到这里，华哥(gē)就压抑不住内心的激动和兴奋。

患者真的是多(duō)发性骨髓瘤吗？这个病多(duō)发于老年人，患者这个年龄也合适啊。华哥(gē)越想越兴奋。

于是跟家属分(fēn)享了这个可(kě)能(néng)性，家属将信将疑，但终究有(yǒu)个说法了，她们心里也好受了一些。问华哥(gē)那接下来要怎么办。

华哥(gē)说：”我们请血液内科(kē)医生过来帮忙看看，可(kě)能(néng)要做一些检查，还要做骨髓检查。”骨髓瘤，自然需要检查骨髓，否则没办法抓住最本质的东西。

跟家属沟通完毕后，华哥(gē)把多(duō)发性骨髓瘤这个可(kě)能(néng)性跟上级医生汇报了，同意请血液内科(kē)协助诊治。血液内科(kē)医生过来看了，觉得也像，但要明确诊断，得做骨髓穿刺检查。

家属同意，又(yòu)签了骨髓检查同意书。

患者经过再次溶栓后，估计是血栓又(yòu)通了，呼吸困难症状减轻了，但是胸痛还有(yǒu)，估计是肋骨骨折所致，华哥(gē)给用(yòng)了些止痛药。

仔细检查，患者没有(yǒu)发生脑出血的并发症，又(yòu)一次逃离鬼门关。

很(hěn)快，检查结果出来，所有(yǒu)人都松了一口气。

患者真的是多(duō)发性骨髓瘤。

自此，终于真相大白。

患者在ICU也是三番四次死里逃生。华哥(gē)把骨髓结果分(fēn)享给老马的时候，老马并不开心，说诊断了也不一定就是好事，多(duō)发性骨髓瘤也算是恶性肿瘤了，治不好，估计也够呛。

“那是他(tā)们血液内科(kē)的事情了。”华哥(gē)说，“他(tā)们说有(yǒu)些药物(wù)能(néng)够显著缓解病情，即便不能(néng)治愈，也能(néng)改善生活质量。”

祝好。

有(yǒu)人问怎么预防多(duō)发性骨髓瘤？抱歉，没的预防，因為(wèi)病因不清楚，只有(yǒu)早期发现早期治疗。

来源：“听李医生说”微信公众号，作者：李鸿政

原标题：《误诊率高达70%的疾病，患者能(néng)死里逃生吗？1万字長(cháng)文(wén)，惊醒了许多(duō)人！》