急性淋巴细胞白血病(ALL)是成人最常见的血液系统恶性肿瘤之一，约占所有(yǒu)血液系统恶性肿瘤的20-30%。强化巩固化疗能(néng)使ALL患者的完全缓解(CR)率达到70%~90%，但仍有(yǒu)超过60%的患者会复发。尽管异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的治疗相关死亡率较高，但allo-HSCT仍被认為(wèi)是ALL患者缓解后的标准治疗。随着靶向药物(wù)和CAR-T细胞疗法的进展，B细胞ALL(B-ALL)的治疗措施取得了显著成果。因此，allo-HSCT在B-ALL中的主导作用(yòng)正受到挑战。此外，自體(tǐ)造血干细胞移植(ASCT)也具有(yǒu)多(duō)种优势，包括移植相关死亡率低、无移植物(wù)抗宿主病(GVHD)和更好的生活质量。欧洲血液与骨髓移植學(xué)会(EBMT)的一项研究表明，在TKI时代下，首次完全分(fēn)子學(xué)缓解(CMR)的Ph+ B-ALL患者接受清髓性ASCT和allo-HSCT后的長(cháng)期生存结局相当。但是，ASCT在Ph- B-ALL患者中的应用(yòng)仍存在争议。基于此，中國(guó)医學(xué)科(kē)學(xué)院血液病医院(中國(guó)医學(xué)科(kē)學(xué)院血液學(xué)研究所)姜尔烈、张荣莉教授团队开展了一项回顾性研究，探索了ASCT vs allo-HSCT在首次完全缓解(CR1)的B-ALL患者中的疗效差异。

研究方法

患者纳入标准：年龄為(wèi)15-65岁;依据WHO诊断标准确诊為(wèi)B-ALL;移植时达到CR1;2012年1月-2021年12月间接受了HSCT，不包括二次移植;接受了清髓性预处理(lǐ)。纳入的患者每次化疗后均会评估微小(xiǎo)残留病(MRD)状态。3个疗程后MRD仍為(wèi)阳性的患者，建议接受allo-HSCT;14例患者由于缺乏HLA匹配或单倍體(tǐ)供者而接受了ASCT。对于MRD阴性的患者，ASCT作為(wèi)没有(yǒu)匹配相关供者移植来源患者的替代选择，88例患者选择了ASCT。

研究结果

患者临床特征

该研究共纳入355例B-ALL患者，其中ASCT组：102例，allo-HSCT组：253例。在allo-HSCT组(n=253)中，匹配相关供者(MSD)组97例，单倍體(tǐ)相合供者(haplo)组133例，匹配无关供者(URD)组23例。与allo-HSCT组相比，ASCT组患者的3个化疗周期后和移植前的MRD阴性率较高。ASCT组的大部分(fēn)患者為(wèi)标危组，并且外周血白细胞计数较低。ASCT组从确诊至移植的中位时间為(wèi)9个月，allo-HSCT组為(wèi)7个月。ASCT组和allo-HSCT组的中位化疗周期数分(fēn)别為(wèi)6和5。两组的其余临床特征相当，具體(tǐ)临床特征如表1。

表1. ASCT组和allo-HSCT组患者的临床特征

生存相关结果

所有(yǒu)355例患者的中位随访时间為(wèi)移植后22(范围：1-117)个月。96例患者死亡，其中54例死于复发，29例死于感染，10例死于急性GVHD，1例死于慢性GVHD，1人死于移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)，1例死于肺出血。移植后3年总生存(OS)率和无白血病生存(LFS)率分(fēn)别為(wèi)68.5%(95%CI：63.0%–74.4%)和54.9%(95%CI：49. 3%–61.1%)。ASCT组(n=102)的3年OS和LFS率分(fēn)别為(wèi)71.1%(95%CI：62.0%–81.6%)和59.9%(95%CI：50.6%–71.0%)。在allo-HSCT组中，MSD、haplo和URD组间的3年预估OS率没有(yǒu)显著差异，MSD组的3年OS率為(wèi)68.4%(95%CI：59.0%–79.3%)，haplo组為(wèi)66.5%(95%CI：56.1%–78.9%)，URD组為(wèi)68.5%(95%CI：51.5%–91.0%;p=0.987)。在allo-HSCT组中，3组之间的3年预估LFS率也没有(yǒu)显著差异，MSD组為(wèi)50.0%(95%CI：40.2%–62.1%)，haplo组為(wèi)53.5%(95%CI：43.3%–66.1%)和URD组為(wèi)58.7%(95%CI：41.3%–83.6%;p=0.904)。单因素和多(duō)因素分(fēn)析结果均未提示供者类型与OS和LFS相关，但MRD阳性会显著升高3个化疗周期后患者的死亡率和复发率。

随访结束时，在所有(yǒu)患者(n=355)中，98例在移植后中位时间5(范围：1-42)个月复发。所有(yǒu)患者的3年累积复发率(CIR)為(wèi)32.2%(95%CI：26.8%–37.7%)，ASCT组為(wèi)39.6%(95%CI：29.5%–49.6%)。在allo-HSCT组中，MSD、haplo和URD组的3年CIR分(fēn)别為(wèi)30.8%(95%CI：21.2%–40.9%)、26.8%(95%CI：17.7%–36.6%)和26.4%(95%CI：10.4%–45.7%;p=0.904)。所有(yǒu)患者3年非复发死亡率(NRM)為(wèi)13.1%(95%CI：9.5%–11.2%)，ASCT亚组為(wèi)1.1%(95%CI：0.1%–5.2%)。在allo-HSCT组中，MSD、haplo和URD组的3年NRM率分(fēn)别為(wèi)19.2%(95%CI：11.7%–28.1%)、19.8%(95%CI：11.8%–29.3%)和13.0%(95%CI：3.1%–30.2%;p=0.750)。多(duō)因素分(fēn)析结果表明，3个化疗周期后，ASCT和MRD阳性会增加患者的复发风险，而allo-HSCT和年龄会增加NRM风险，多(duō)因素分(fēn)析结果具體(tǐ)如表2。

表2. OS、LFS、CIR和NRM的多(duō)因素分(fēn)析结果

在184例MRD阴性且存在高危因素的患者中(ASCT组：71例，allo-HSCT组：113例)，ASCT组和allo-HSCT组的3年OS和LFS率分(fēn)别為(wèi)72.7% vs 68.5%(p=0.441)和62.8%vs.56.1%(p=0.383)，均无显著差异。与allo-HSCT组相比，ASCT组通过较低的NRM(1.5% vs 25.1，p<0.001)抵消了高CIR(35.7% vs 18.9%，p=0.018)对生存产生的影响(图1)。

图1. ASCT组和allo-HSCT组的OS(A)、LFS(B)、CIR(C)和NRM(D)结果

研究结论

该研究表明，对于首次完全缓解的B-ALL患者，尤其是在3个化疗周期后MRD呈阴性的患者，ASCT联合维持治疗是十分(fēn)有(yǒu)效的治疗措施，而对于MRD阳性患者，allo-HSCT的疗效可(kě)能(néng)更好。