疫情高峰过后，大部分(fēn)阳过的患者都遗留有(yǒu)慢性感染后咳嗽的问题，复方甘草(cǎo)片属于含有(yǒu)甘草(cǎo)制剂的镇咳祛痰药，以其价廉物(wù)美，对慢性轻度咳嗽效果肯定而广泛用(yòng)于临床，许多(duō)患者都是自行購(gòu)药，甚至長(cháng)期服用(yòng)，是家庭常备药物(wù)，但多(duō)数患者包括我们部分(fēn)基层医生并不了解長(cháng)期大量服用(yòng)甘草(cǎo)制剂的副作用(yòng)。下面筆(bǐ)者就对甘草(cǎo)制剂引起的假性醛固酮增多(duō)症及其防治作一简介，希望為(wèi)大家临床安全用(yòng)药提供参考。

同事小(xiǎo)王的婆婆今年70岁，身體(tǐ)一向硬朗，无高血压、糖尿病史，年前感染的“新(xīn)冠”，迄今已经将近2个月了，其他(tā)方面恢复的都挺好，但仍不时有(yǒu)点咳嗽，于是老太太就买了复方甘草(cǎo)片，每天服用(yòng)，咳嗽虽然好转很(hěn)多(duō)，但最近几天却总感到头晕，无力，不时还感到脑后疼痛，一测血压180/90mmHg，老太太感到很(hěn)疑惑，平时血压一直正常，怎么突然就高了呢(ne)？难道新(xīn)冠感染还会引起高血压吗？小(xiǎo)李也百思不得其解，急忙带着老太太来医院就诊。

入科(kē)检查：血压180/80 mmHg，面部虚浮，甲状腺未及肿大，心肺腹查體(tǐ)（-），双下肢轻度浮肿。实验室检查：血尿常规、甲状腺功能(néng)、肝肾功能(néng)、肿瘤标志(zhì)物(wù)未见异常；電(diàn)解质：钾离子 2.6mmol/L（正常值 3.5～5.5 mmol/L），钠离子 147 mmol/L（正常值 135～145 mmol/L）；空腹血糖4.8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）5.6%；立位血浆肾素浓度2.62 ng/L、立位血管紧张素Ⅱ浓度118.9 ng/L、立位醛固酮浓度135 ng/L，醛固酮/肾素活性比值（ARR）26.8；卧位血浆肾素浓度1.71 ng/L、血管紧张素Ⅱ浓度104.94 ng/L、醛固酮118 ng/L，ARR 33.8；肾上腺CT未见明显结节征象，头颅和颈椎CT未见明显异常。

本病例特点為(wèi)：（1）老年女性患者，以头晕、四肢乏力為(wèi)主诉；（2）查體(tǐ)：血压180/80 mmHg高血压、面部虚浮、双下肢轻度浮肿；（3）实验室检查：钾离子 2.8mmol/L（正常值 3.5～5.5 mmol/L）查肾素、血管紧张素II、醛固酮，提示血浆肾素浓度降低，醛固酮為(wèi)正常水平低值。综合分(fēn)析醛固酮增多(duō)症的可(kě)能(néng)性大，结合病史，患者有(yǒu)近两月来服用(yòng)甘草(cǎo)制剂史，考虑為(wèi)甘草(cǎo)制剂引起的假性醛固酮增多(duō)症（PHA）。

问题一：什么是假性醛固酮增多(duō)症？

假性醛固酮增多(duō)症（pseudoaldosteronism，PHA）又(yòu)称Liddle综合征，是1963年Liddle等首先报告，故亦称為(wèi)Liddle综合征，是以高血压、低血钾、低肾素血症但无醛固酮增多(duō)為(wèi)特征的疾病，临床表现与原发性醛固酮增多(duō)症类似，但醛固酮水平正常或降低。先天遗传性因素及后天获得性因素均可(kě)致病，大剂量服用(yòng)或小(xiǎo)剂量長(cháng)期服用(yòng)甘草(cǎo)制剂时引起的假性醛固酮增多(duō)症， 实际上是获得性假性醛固酮增多(duō)症。此不良反应的发生与用(yòng)药者的特异體(tǐ)质有(yǒu)密切关系，老年人、妇女、儿童、心血管疾病和肾功能(néng)损害患者易发生此症。

问题二：假性醛固酮增多(duō)症有(yǒu)哪些临床表现？

假性醛固酮增多(duō)症可(kě)表现為(wèi)全身乏力，四肢麻木(mù，不能(néng)站立行走，头痛、胸闷、血压升高、腹胀，血钾降低。严重者可(kě)出现心律紊乱、呼吸困难。其主要临床特征如下：

1.水肿：假性醛固酮增多(duō)症可(kě)出现水钠潴留表现為(wèi)下肢或全身水肿，尿少，部分(fēn)患者有(yǒu)尿频、夜尿多(duō)等。

2.低血钾：假性醛固酮增多(duō)症可(kě)出现低血钾。低血钾表现為(wèi)嗜睡、全身乏力、四肢麻痹等。

3.血压升高：甘草(cǎo)制剂引起的假性醛固酮增多(duō)症对心血管系统的影响尤為(wèi)明显，常表现為(wèi)血压升高、心悸、气短、心律失常，以至心力衰竭等心血管系统症状。特别是对老年人及患有(yǒu)心血管疾病和肾脏疾病的患者更易导致高血压。

4.醛固酮水平低：实验室检查常发现血醛固酮水平低，但尿17羟和17酮类固醇以及ACTH试验均无异常，可(kě)鉴别原发性醛固酮增多(duō)症。

问题三：甘草(cǎo)制剂引起假性醛固酮增多(duō)症发病机制是？

甘草(cǎo)是中药方剂里广泛使用(yòng)的一味中药，味甘、性平，具补脾益气、润肺祛痰、清热解毒、调和诸药等作用(yòng)，古代文(wén)献均记载甘草(cǎo)无毒，并称其和百药解百毒。现代药理(lǐ)研究其主要成分(fēn)為(wèi)甘草(cǎo)甜素（即甘草(cǎo)酸）、甘草(cǎo)次酸及黄酮类化合物(wù)。

甘草(cǎo)及甘草(cǎo)酸制剂剂在临床上广泛用(yòng)于治疗各种疾病，如复方甘草(cǎo)片、复方甘草(cǎo)合剂治咳嗽；甘草(cǎo)酸二铵治疗肝病、皮肤病；甘草(cǎo)锌补充微量元素锌等。但临床上長(cháng)期或过量使用(yòng)可(kě)引起包括过敏反应，假性醛固酮增多(duō)症，消化系统、神经精神系统、内分(fēn)泌系统、生殖系统等不良反应，其中假性醛固酮增多(duō)症是其主要不良反应之一。其机理(lǐ)如下：

1.甘草(cǎo)制剂其活性成分(fēn)甘草(cǎo)次酸与人體(tǐ)中醛固酮的分(fēn)子结构类似，可(kě)以直接作用(yòng)于盐皮质激素受體(tǐ)，是该受體(tǐ)的弱激动剂，在體(tǐ)内模拟醛固酮发挥盐皮质激素样作用(yòng)，引发水钠潴留、血压增高等醛固酮增多(duō)症状。

2.甘草(cǎo)酸及其衍生物(wù)可(kě)明显抑制5-和12-脂氧合酶和环氧化酶活性，从而抑制前列腺素的合成， 抑制组胺的合成与释放使舒张血管的活性物(wù)质减少，血管阻力增加，因而血压升高。

3.甘草(cǎo)活性成分(fēn)之甘草(cǎo)次酸竞争性抑制醛固酮在肝脏内的代謝(xiè)，并且醛固酮代謝(xiè)中多(duō)种酶的作用(yòng)也可(kě)被抑制，导致體(tǐ)内醛固酮作用(yòng)时间延長(cháng)，提高了循环系统内的醛固酮水平，从而增加集合管排泄K+，导致尿钾增高，可(kě)出现低钾血症。

问题四：甘草(cǎo)制剂引起的假性醛固酮增多(duō)症的如何防治？

1.合理(lǐ)使用(yòng)甘草(cǎo)及其制剂：不宜大剂量久服，如研究发现剂量复方甘草(cǎo)片>10g/d（每片含甘草(cǎo)浸膏粉 112.5 mg，但甘草(cǎo)酸的具體(tǐ)含量未知）可(kě)能(néng)会引起水肿，用(yòng)量越大发生水肿的可(kě)能(néng)性也越大。而根据现有(yǒu)的说明书，复方甘草(cǎo)片的推荐用(yòng)量是每次3～4片，每日3次。因此不建议長(cháng)期服用(yòng)。

2.甘草(cǎo)引起假性醛固酮增多(duō)症的个體(tǐ)差异甚大，每个人对甘草(cǎo)的敏感性不同，有(yǒu)报道每天服用(yòng)甘草(cǎo)酸二铵250 mg/天，连服7天后就出现了低钾症状，也有(yǒu)报道每天服用(yòng)7片复方甘草(cǎo)片，長(cháng)达3年才出现低钾症状。相对来说老年人、妇女、儿童、心血管疾病和肾脏疾病患者更易发生，此类患者使用(yòng)甘草(cǎo)制剂须特别注意监测。

3.為(wèi)预防或减轻滞钠排钾及水肿等反应，含有(yǒu)甘草(cǎo)的中药方剂如果如果久服，可(kě)在配伍中适量加用(yòng)泽泻、茯苓等利水渗湿药，并注意低盐饮食。

4.在应用(yòng)甘草(cǎo)酸制剂时，应定期检查電(diàn)解质（特别是血清钾值）和测定血压。当血清钾降低时，可(kě)考虑停药。

问题五：甘草(cǎo)制剂引起的假性醛固酮增多(duō)症的治疗策略？

1.立即停用(yòng)甘草(cǎo)制剂。若出现轻度不良反应， 一般无需治疗，停药后可(kě)自行恢复。

2.如果出现低钾血症，需适当补充钾盐。嘱咐患者进食钾含量高的水果蔬菜，口服氯化钾，每天给予3.0g即可(kě)。严重低血钾引起的肌无力及严重心律失常时，则可(kě)短暂静脉点滴补充氯化钾，待血钾升至正常水平后即停止补钾。补钾应注意肾功能(néng)状态，肾功能(néng)不全者应严密监测。

3.限盐：每日<5g，尿钠<90 mmol/d。

4.常规治疗的基础上，可(kě)使用(yòng)上皮钠通道阻滞剂（ENaC抑制剂）阿米洛利或氨苯喋啶。由于本病醛固酮分(fēn)泌率很(hěn)低，对醛固酮受體(tǐ)拮抗剂螺内酯治疗并不敏感，所以血压高、水肿明显者应给与ENaC抑制剂，直接抑制遠(yuǎn)曲小(xiǎo)管，集合管的的Na+-K+交换，从而发挥保钾排钠的利尿作用(yòng)纠正了血压升高和水肿。

5.对于限盐不严格导致降压疗效欠佳的患者，应在早期应用(yòng)ENaC抑制剂基础上联合应用(yòng)钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物(wù)。

结束语

甘草(cǎo)制剂类药物(wù)临床常用(yòng)，特别是甘草(cǎo)酸类药物(wù)疗程较長(cháng)，且多(duō)為(wèi)门诊患者，疏于监测，可(kě)能(néng)导致诱发假性醛固酮增多(duō)症，临床在应用(yòng)时应定期监测電(diàn)解质、血压，防患于未然。