分(fēn)娩时的疼痛感非常剧烈，属于10级疼痛中的最高级。疼痛应激反应会带来诸多(duō)不良反应，比如使交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，引起患者紧张焦虑，心排血量增加，血压升高，子宫胎盘血流量减少，甚至引起胎儿缺氧等。因此，减轻分(fēn)娩疼痛尤為(wèi)重要。

近年来，分(fēn)娩镇痛的技术和理(lǐ)念在我國(guó)得到大力推广，包括2006年由美國(guó)西北大學(xué)发起的“无痛分(fēn)娩中國(guó)行”公益性医疗活动、2016年國(guó)家卫生计生委启动的“快乐产房舒适分(fēn)娩”项目、2018年國(guó)家卫生健康委员会发布的《关于开展分(fēn)娩镇痛试点工作的通知》。目前，分(fēn)娩镇痛方式主要以椎管内麻醉分(fēn)娩镇痛為(wèi)主。椎管内麻醉是目前使用(yòng)效果较好的一种分(fēn)娩镇痛技术，本文(wén)就椎管内麻醉分(fēn)娩镇痛的國(guó)内外现状、方式作如下综述。

1.國(guó)内外分(fēn)娩镇痛现状

2015年美國(guó)分(fēn)娩镇痛率為(wèi)89%，英國(guó)為(wèi)94%，但在中國(guó)分(fēn)娩镇痛率<10%。虽然目前经济快速发展，生活质量和医疗水平都有(yǒu)了很(hěn)大的提高，但剖宫产率却逐年上升。其中我國(guó)的剖宫产率居于世界首位，绝大部分(fēn)原因是因為(wèi)产妇害怕分(fēn)娩疼痛而选择剖腹产。

侯磊等研究显示，2011年我國(guó)的剖宫产率达54.472%，无指征剖宫产率达13.375%。2008年美國(guó)的椎管内阻滞麻醉分(fēn)娩镇痛率约為(wèi)61%，另一项调查美國(guó)30家医院的研究显示，使用(yòng)椎管内阻滞麻醉分(fēn)娩镇痛产妇约占总體(tǐ)分(fēn)娩的76%，英國(guó)的椎管内阻滞麻醉分(fēn)娩镇痛率保持在30%。

自1992年北京开展椎管内阻滞麻醉分(fēn)娩镇痛以来，我國(guó)许多(duō)省市相继引进了椎管内阻滞麻醉分(fēn)娩镇痛技术，并逐渐开展，取得了较好的镇痛效果。目前，我國(guó)分(fēn)娩镇痛的技术已相当成熟，尤其是椎管内麻醉分(fēn)娩镇痛技术。但相比较國(guó)外而言，我國(guó)的分(fēn)娩镇痛率依然保持在较低水平，2018年我國(guó)椎管内阻滞麻醉分(fēn)娩镇痛率仅约為(wèi)16.45%。

2.椎管内麻醉分(fēn)娩镇痛的方式

硬脊膜外阻滞麻醉是在硬脊膜外腔注射局部麻醉药物(wù)，将脊神经根部阻滞，使其支配的區(qū)域出现暂时性麻痹，称為(wèi)硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞麻醉。硬膜外阻滞麻醉分(fēn)為(wèi)单次法和连续法。将所有(yǒu)预定的局麻药在穿刺后陆续注入硬膜外间隙称為(wèi)单次法，此种方法可(kě)控性差，易发生严重并发症，故已罕用(yòng)。

将硬膜外导管放置于硬膜外腔，然后根据病情、手术范围及时间，分(fēn)次给药的方法称為(wèi)连续法，这种方法可(kě)以延長(cháng)麻醉时间，减少麻醉并发症。目前连续硬膜外阻滞麻醉在临床应用(yòng)较為(wèi)广泛。该技术可(kě)设定个體(tǐ)化的用(yòng)量和给药频率，既可(kě)达到满意镇痛效果，同时还能(néng)减少麻醉药物(wù)用(yòng)量，具有(yǒu)较高的安全性。硬膜外麻醉是最早用(yòng)于分(fēn)娩镇痛的麻醉穿刺技术。

刘艳红研究认為(wèi)采用(yòng)硬膜外阻滞麻醉方式分(fēn)娩镇痛，可(kě)减轻产妇分(fēn)娩时的疼痛感，对加快产程、降低新(xīn)生儿窒息风险有(yǒu)显著效果。姜治國(guó)等研究认為(wèi)硬膜外阻滞麻醉分(fēn)娩镇痛，起效快速，镇痛效果确切，不影响新(xīn)生儿阿氏评分(fēn)与脐动脉血气分(fēn)析，但可(kě)延長(cháng)产程时间。总之，硬膜外阻滞麻醉是最早用(yòng)于分(fēn)娩镇痛的椎管内麻醉方式，作用(yòng)效果确切，安全性高，产妇满意度高。

连续蛛网膜下腔阻滞(CSA)麻醉技术是将微导管置于蛛网膜下腔，通过导管将局麻药或镇痛药间断或连续注入蛛网膜下腔，直接作用(yòng)于脊神经根，使相应部位产生麻醉作用(yòng)。相比于硬膜外麻醉，CSA具有(yǒu)剂量小(xiǎo)、镇痛效果好、血流动力學(xué)影响小(xiǎo)等优点。韩斌等研究认為(wèi)与腰硬联合阻滞(CSEA)麻醉比较，CSA具有(yǒu)用(yòng)药量小(xiǎo)、作用(yòng)效果确切、血流动力學(xué)稳定等特点。目前國(guó)内很(hěn)少有(yǒu)医院开展CSA，病例数较少，有(yǒu)待國(guó)内产科(kē)麻醉医生进一步确认其安全性和有(yǒu)效性。

CSEA结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，将低浓度局麻药或小(xiǎo)剂量阿片类药物(wù)或两种药物(wù)混合注入蛛网膜下腔，然后进行连续或间断的硬膜外麻醉。通过蛛网膜下腔注入的麻醉性药物(wù)可(kě)直接与脊髓背角的阿片受體(tǐ)结合，此法具有(yǒu)镇痛起效快，运动神经阻滞小(xiǎo)，镇痛明确，随时延長(cháng)阻滞时间等优点。

值得注意的是，在鞘内注射局麻药30 min内可(kě)引起一过性宫缩抑制，而注射阿片类药物(wù)30 min内则可(kě)引起一过性胎心率下降，可(kě)自行缓解，一般无需处理(lǐ)，不用(yòng)紧急剖宫产。鞘内注射阿片类药物(wù)也可(kě)导致产妇瘙痒，症状与剂量有(yǒu)关，一般不影响产妇休息，不用(yòng)做特殊处理(lǐ)，可(kě)自行缓解。蛛网膜下腔穿刺技术可(kě)导致部分(fēn)产妇出现低颅压性头痛，但腰麻针已经细化，这一现象已很(hěn)少出现，即便出现头痛，产后2～3 d可(kě)通过卧床休息，每天补液2 000 m L，即可(kě)自行痊愈。

CSEA充分(fēn)利用(yòng)了腰麻和硬膜外麻醉的各种优势，相对于其他(tā)麻醉分(fēn)娩镇痛方法更具优越性，具有(yǒu)起效快、几乎不阻滞运动神经、镇痛效果好等优点。陈秀兰等研究表明，顺产经产妇无痛分(fēn)娩应用(yòng)腰硬联合麻醉，具有(yǒu)麻醉用(yòng)药剂量减少、起效快、不良反应少、剖宫产率和产钳助产率低等优点，具有(yǒu)推广价值。

毕小(xiǎo)宝等研究表明，CSEA与硬膜外阻滞麻醉对于初产妇都是行之有(yǒu)效的止痛方式，CSEA与硬膜外阻滞麻醉相比，镇痛起效较快，但产妇胎心变异率、瘙痒等发生率均显著提高。总之，CSEA分(fēn)娩镇痛已广泛用(yòng)于临床，比其他(tā)分(fēn)娩镇痛方式具有(yǒu)更多(duō)的优越性，起效更為(wèi)迅速，效果确切，安全性高，有(yǒu)逐步取代单纯硬膜外麻醉分(fēn)娩镇痛的趋势。

硬脊膜穿孔后硬膜外镇痛(DPEA)技术是腰硬联合麻醉技术的改进，用(yòng)腰麻针在硬脊膜上穿孔，但不将药物(wù)直接注入蛛网膜下腔，确认脑脊液自由流动后将硬膜外导管置入硬膜外腔，通过导管将药物(wù)输入硬膜外腔，硬脊膜穿刺為(wèi)药物(wù)从硬膜外转移到蛛网膜下腔提供了通道，是DPEA的特别之处。

DPEA是介于硬膜外麻醉(EP)和CSA之间的新(xīn)技术，可(kě)以改善EP中骶尾部镇痛不足的情况。由于麻醉镇痛药物(wù)并不直接作用(yòng)于脑脊液，所以很(hěn)少发生恶心、呕吐、瘙痒、低血压等并发症。Song等研究认為(wèi)，与硬膜外阻滞麻醉分(fēn)娩镇痛相比，DPEA起效更快。黄云波等研究认為(wèi)与硬膜外阻滞分(fēn)娩镇痛相比，DPEA效果更好，具有(yǒu)用(yòng)药较少、不良反应小(xiǎo)等优点，对产程和母婴结局无不利影响。综上所述，相比较于硬膜外阻滞麻醉分(fēn)娩镇痛，DPEA起效更快，用(yòng)药相对较少，镇痛效果较优，不良反应少。

硬膜外自控镇痛(PCEA)是一种新(xīn)型的镇痛药给药装置，将硬膜外管与自控镇痛泵相连接，提前设置镇痛药物(wù)的剂量，当患者感觉到疼痛时，通过控制按钮将镇痛药物(wù)输入硬膜外腔，从而达到止痛的效果。可(kě)自由携带，实现可(kě)行走的镇痛。

PCEA最初仅為(wèi)患者需要时自控给药，现在大多(duō)数设置1个背景量加1个持续输注量，可(kě)满足不断增强的以及爆发性疼痛的镇痛需求，安全性好，产妇满意度高。可(kě)行走的分(fēn)娩镇痛，是指在分(fēn)娩过程中患者可(kě)以下床活动，有(yǒu)助于发挥和恢复产力，减少对下腔静脉的压迫及麻醉药物(wù)剂量，改善新(xīn)生儿预后，减少产后尿潴留的发生率。综上所述，PCEA实现了可(kě)行走的分(fēn)娩镇痛，提高产妇的满意度，减少不良反应的发生率。

程控硬膜外间歇脉冲注入技术(PIEB)泵以局麻药，半衰期為(wèi)基础设置间歇期，根据产妇情况个體(tǐ)化设置脉冲量，每隔一段间歇期由電(diàn)脑控制注入1种脉冲量镇痛药，脉冲量可(kě)使阻滞平面扩大，提供更完善的镇痛。局麻药浓度决定是否影响运动功能(néng)，间歇性给药可(kě)使局麻药总量减少，不良反应也相应降低。朱丹艳等研究认為(wèi)，与持续硬膜外输注(CEI)镇痛比较，给予产妇分(fēn)娩镇痛的PIEB，可(kě)以达到安全有(yǒu)效的镇痛效果，明显减少麻醉药物(wù)用(yòng)量，提高产妇满意度，对分(fēn)娩结局不会产生影响。

新(xīn)型计算机集成PCEA(CI-PCEA)是一种强调互动的椎管内麻醉分(fēn)娩镇痛给药方式，利用(yòng)PCEA结合不同的基础输注速率，可(kě)以记录产妇在过去1 h内的止痛需求，并自动调整之后的输注速率。CI-PCEA对背景量可(kě)基于需求自动调整，实现个性化镇痛，减少用(yòng)药量，从而最大限度降低分(fēn)娩镇痛的不良反应，但实施成本相对较高。Sia等研究认為(wèi)，CI-PCEA可(kě)以根据患者镇痛需求自动调整输注速率，并不增加药物(wù)的总用(yòng)量，可(kě)以降低爆发性疼痛的发病率。综上所述，CI-PCEA可(kě)实现个性化镇痛效果，从而减少不良反应的发生率，但实施成本相对较高，目前國(guó)内应用(yòng)较少，未来仍需大量研究。

3.小(xiǎo)结

椎管内麻醉是目前公认的用(yòng)于分(fēn)娩镇痛效果最确切的麻醉方式。目前已不再以产妇宫口大小(xiǎo)作為(wèi)开始分(fēn)娩镇痛的时机，椎管内麻醉镇痛可(kě)以在潜伏期开始。产妇进入产房后，只要有(yǒu)镇痛的需要就可(kě)以进行麻醉。随着社会的发展，麻醉药物(wù)和麻醉方式越来越多(duō)样化。分(fēn)娩镇痛药物(wù)以罗哌卡因复合舒芬太尼应用(yòng)较為(wèi)广泛。椎管内麻醉镇痛方式可(kě)分(fēn)為(wèi)硬膜外阻滞分(fēn)娩镇痛、CSA、CSEA、DPE、PIEB、CI-PCEA。最新(xīn)进展的麻醉方式是PIEB、CI-PCEA，关于此分(fēn)娩镇痛方式的研究数据较少，國(guó)内研究更少，其有(yǒu)效性和安全性需要进一步研究。

来源：王日连,謝(xiè)海辉.椎管内麻醉用(yòng)于分(fēn)娩镇痛的研究进展[J].中國(guó)社區(qū)医师,2023,39(02):3-5.