当前，公立医院医疗服務(wù)价格调整、医生薪酬制度改革箭在弦上。

自國(guó)家医保局等八部门联合印发《深化医疗服務(wù)价格改革试点方案》以来，近日，北京市医保局及北京市卫健委、北京市人社局发布了物(wù)理(lǐ)治疗类等284项医疗服務(wù)价格项目的调整通知(京医保发23号文(wén)件)，主要涉及放疗、理(lǐ)疗等项目，10月23日起开始实行。

北京市某三甲医院临床医生李珉告诉《财健道》，该文(wén)件执行后，各项服務(wù)即将面临价格调整，以放疗為(wèi)例，不少服務(wù)价格或将涨价，但包括他(tā)自己在内的放疗科(kē)医生，却并没有(yǒu)因此欢欣鼓舞。在他(tā)看来，压药价、涨服務(wù)费，“还是这些钱，从左兜换到了右兜，反正不会进入一線(xiàn)医務(wù)人员的口袋”。

据了解，这位医生的想法，代表了不少医护人员的观点。近几年来，药品零加成普遍施行，医院药房成本从“15%加成”承担，转為(wèi)由各临床科(kē)室分(fēn)摊;去年以来的新(xīn)冠疫情，医院接诊量大幅下降，顶级医院还需要负担抗疫一線(xiàn)的人员工资等成本(包括对口支援)。以上两项成本，均需在未来数年内逐步消化。

也就是说，公立机构医疗服務(wù)价格调整，医生“加薪”，政策落地的效果未必明显，毕竟，医生更关心阳光收入“落袋為(wèi)安”。

多(duō)年以来，业界流传着一句话：缺少一線(xiàn)医生和基层医院的参与，就是形式主义的医改，就是“耍流氓”!那么，如何更合理(lǐ)地為(wèi)医生的技术服務(wù)定价，让医生和医院更多(duō)地参与到医改中来，是医改议题中应有(yǒu)之义。

以下為(wèi)李珉医生的观点：

根据23号文(wén)件，包括放疗在内的物(wù)理(lǐ)治疗类服務(wù)，价格将有(yǒu)所上涨。

第一，一些之前模糊不清、不知如何收费的服務(wù)，有(yǒu)了明确的收费标准。

比如，文(wén)件首次明确了放疗中“部位”这一概念，并细分(fēn)為(wèi)“头面部、颈项部、肩部、胸部、背部、腹部、肋胁部、腰部、臀部、肩臂、肘臂、肘部、腕部、手、大腿、小(xiǎo)腿、膝部、踝部、足部”等，且提出涉及双侧部位的计价也要分(fēn)双次收费。

第二，许多(duō)以前定价偏低的服務(wù)项目，调整后单次收费有(yǒu)所上涨，一定程度上體(tǐ)现了对医生服務(wù)价值的肯定。综上，服務(wù)价格整體(tǐ)上调。

理(lǐ)论上而言，提升医疗服務(wù)价格，可(kě)以體(tǐ)现医生的服務(wù)价值，从而提高医生工作积极性，可(kě)理(lǐ)想很(hěn)丰满，现实却很(hěn)骨感。

首先，医院收入来源的“大头”是医保基金，医保基金拨款最重要的原则是总额控费，分(fēn)给一家医院的数额是有(yǒu)限的，医院各个科(kē)室之间再去分(fēn)。并且在不遠(yuǎn)的将来，DRG付费改革也将落地，其目标指向依然是控费。

如果把医保拨款比作给了一张储值卡，医院比作某餐饮集团，那么科(kē)室就是该集团旗下的不同餐厅，DRG付费改革就是消费方式从单项付费变成“吃自助餐”。这张储值卡并不会限制你去A餐厅还是B餐厅消费，但是额度有(yǒu)限，如果卡刷光了，就既不能(néng)去A餐厅，也不能(néng)去B餐厅，只能(néng)现金买单(自费就诊)，毕竟，哪个餐厅都不可(kě)能(néng)让你吃霸王餐(医保超支，医院要对科(kē)室罚钱)。

因此，让服務(wù)单价有(yǒu)所上提，但在医保总额控制不变的情况下，唯有(yǒu)降低药品和耗材费用(yòng)，才能(néng)实现。这也是近年来國(guó)家集采、医保谈判等政策，压低虚高药价的初衷，这样就可(kě)以腾笼换鸟，提高医疗服務(wù)价格。

但是，尽管医疗服務(wù)价格提升，医生的薪酬却不一定就因此增加。因為(wèi)二者并不直接挂钩。好比卖东西，不一定单价越贵，卖得越多(duō)，就赚得越多(duō)。这只是流水，赚还是亏，要看利润如何。

一般来说，医生薪酬=底薪+补贴+绩效奖金，前两者根据职位职级而定，而绩效奖金，也并非简单的多(duō)劳多(duō)得，其由很(hěn)多(duō)因素决定，特别是与医院和医生所在科(kē)室整體(tǐ)的盈亏情况相关，如果一家医院严重亏损，那么流水金额再高，也发不出奖金。

那么，计算医院是否盈利，简单说就是营收-成本。23号文(wén)件新(xīn)政实行之后，医院的利润未必增加，因為(wèi)医保总额控费是不变的，即医院的营收是不变的，但运营成本却不一定减少。

你可(kě)能(néng)会问，药品支出不是通过集采和医保谈判减少了吗，那么是不是就可(kě)以通过结构调整，把压下来的药价给医生涨工资了?

但你要知道，药品的原来价格中，还包括了厂商(shāng)提供的一些服務(wù)，比如药品流通环节的服務(wù)、某些设备的无偿使用(yòng)等，冠脉支架集采大降价，但企业的跟台服務(wù)也大幅缩水了。集采把药价降下来后，这些服務(wù)和使用(yòng)就都要医院来承担了。因此医院不一定能(néng)够提升利润。甚至因為(wèi)一些服務(wù)和设备变成单独采購(gòu)，其成本反而更高。

过去，公立医院进药开药是有(yǒu)15%加成的，这部分(fēn)溢价可(kě)以用(yòng)来补贴医院药房设备、人员等运行成本，但2012年后，北京开始试行药品零加成，2017年全面推开，那么药房成本便只能(néng)由临床科(kē)室的收入来填补，从这个角度来看，医生收入是相对下降的。假设原来各科(kē)室将诊疗费收入的10%作為(wèi)奖金发放给医生，那么现在因為(wèi)要补贴药房运营成本，10%就变成5%了。

另一方面，新(xīn)冠疫情对于医院“账本”的影响仍在持续。去年疫情期间，医院接诊量巨幅下跌，收入骤减，但同时要承担社会帮扶责任，到其他(tā)省市对口支援，期间所使用(yòng)的防疫物(wù)资、人员工资等都要医院自费，成本大幅增加，因此亏损严重，不仅当年薪酬下降，期间亏损的金额可(kě)能(néng)要持续到明后年才能(néng)抹平，这些亏损，也会體(tǐ)现在医生的收入上。

也就是说，现在医生的收入尚未回归到疫情发生以前的水平，所谓的涨薪就更无从谈起，因此医生有(yǒu)所抱怨。药价降了，服務(wù)费涨了，但与医生收入并不挂钩，这好比医院的钱，从左兜到了右兜，但不会进入医生的口袋!

《财健道》述评：

在國(guó)家层面，《深化医疗服務(wù)价格改革试点方案》与《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，分(fēn)别在8月31日和9月6日前后脚发布。或可(kě)将其视為(wèi)一种信号，即如何在医疗服務(wù)价格提升的同时，做好医生薪酬改革的制度衔接和落地，将成為(wèi)医改的下一步重点。

根据上述政策文(wén)件，具體(tǐ)如何改革与分(fēn)配，将由医院内部自主探索尝试。目前國(guó)家鼓励的医生年薪制，就是先在福建省三明市得到了充分(fēn)的探索与落实，也是三明医改的核心(原國(guó)家医保局医药价格和招标采購(gòu)司司長(cháng)，现任北京市卫健委党委书记、副主任钟东波此前接受采访时如是评价)。

三明的具體(tǐ)做法是，实行全员目标薪酬制、年薪计算工分(fēn)制，切断个人薪酬与科(kē)室收入之间的联系;实行党委书记、院長(cháng)和总会计师年薪制，年薪由政府财政预算安排，根据考核的结果来发放。

改革实行后，三明医務(wù)人员收入逐年增長(cháng)，人员支出占公立医院业務(wù)支出的比例由改革前的25%提高到46%，公立医院运行中支出结构也得到了优化。

2020年，三明医生年均收入增至16.93万元，约為(wèi)三明城镇居民(mín)年收入的4.3倍，这和國(guó)际上医生/居民(mín)收入比相当。其中，主任医师平均年薪29.35万元，最高达59.8万元;副主任医师平均年薪22万元，与当地县委书记相当。

可(kě)上述方案中，仍有(yǒu)一个重要问题面临讨论，因為(wèi)三明医生的七成薪酬，与医疗服務(wù)数量挂钩。但一般认為(wèi)，出于对医疗服務(wù)特殊属性的考量，不能(néng)直接鼓励服務(wù)提供者追求数量的提升，还要考虑服務(wù)质量和价格的普遍可(kě)及性。

例如，多(duō)年来，位列全美第一的梅奥诊所固定薪金制备受推崇，医生收入与计件式的工作量100%脱钩，专心提升医疗服務(wù)质量。

《深化医疗服務(wù)价格改革试点方案》也提出，要合理(lǐ)确定公立医院薪酬水平，改革完善考核评价机制，实现医務(wù)人员薪酬阳光透明，但同时，“严禁下达创收指标，不得将医務(wù)人员薪酬与科(kē)室、个人业務(wù)收入直接挂钩”。

因此，更加合理(lǐ)的医生薪酬制度，可(kě)能(néng)还在各方试点探索路上，也是备受业内瞩目的改革重点。毕竟调价之后，还要“落袋”，方能(néng)為(wèi)安。