不适合强化疗AML的评估

既往研究表明AML整體(tǐ)患者的5年总生存(OS)率低于30%，大于65岁患者的5年OS率小(xiǎo)于10%。國(guó)际上对AML患者是否為(wèi)unfit的评估，尚未达成共识。目前临床工作者评估AML患者对化疗的耐受程度，需要综合一般状况(ECOG评分(fēn)、Kamosfy评分(fēn))、合并症(CCI评分(fēn)、HCT-CI评分(fēn)、SIE/SIES/GITMO评分(fēn))和老年患者综合评估(CGA);其中CCI评分(fēn)结合了年龄和Charlson合并症评分(fēn)，HCT-CI评分(fēn)结合了移植、CCI评分(fēn)加权和合并症情况，SIE/SIES/GITMO评分(fēn)(Ferrara标准)结合了年龄、严重器官并发症、感染、认知损伤和體(tǐ)能(néng)状态。此外，还有(yǒu)2011年Journal of Clinical Oncology杂志(zhì)发表的治疗相关死亡(TRM)评分(fēn)模型以及2017年Jama Oncology杂志(zhì)发表的AML-CM评分(fēn)模型。

不适合强化疗AML的治疗进展

传统治疗方案的探索

2016年Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases杂志(zhì)发表的一项单中心临床试验表明，老年unfit AML患者(n=60)接受低剂量阿糖胞苷(LDAC)后的CR率為(wèi)7%，中位OS仅為(wèi)9.6个月，疗效不佳。2017年Oncotarget杂志(zhì)发表了一项荟萃分(fēn)析，结果表明，老年unfit AML患者(n=718)接受单药去甲基化药物(wù)(HMA)地西他(tā)滨后的CR率為(wèi)27%，中位OS為(wèi)8个月，疗效不佳。既往多(duō)项研究表明，CAG方案(阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒细胞集落刺激因子)能(néng)使unfit AML患者的客观缓解率(ORR)达到40%-60%;HAG方案(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子)的疗效略好于CAG方案;对比CAG方案，HMA联合CAG能(néng)进一步提升unfit AML患者的疗效。王华锋教授总结道，传统治疗方案在unfit AML患者中的整體(tǐ)疗效不佳，缓解率较低，中位总生存期短。

靶向药物(wù)的探索

2020年新(xīn)英格兰杂志(zhì)公布了维奈克拉联合阿扎胞苷(ven+aza)对比安慰剂+aza在老年unfit AML患者中一線(xiàn)治疗的疗效数据，结果表明对比安慰剂+aza组，ven+aza组的完全缓解率和伴血液學(xué)不完全恢复的完全缓解率(CR+CRi)达66.4%;各突变亚组的患者接受ven+aza后均有(yǒu)很(hěn)好的缓解率;中位随访43.2个月，ven+aza组的中位OS和无事件生存期(EFS)分(fēn)别為(wèi)14.7和19.9个月，显著优于安慰剂+aza组，其中微小(xiǎo)残留疾病(MRD)<10-3的患者中位OS可(kě)达34.2个月。2017年Jama Oncology杂志(zhì)发表了一项ven+aza在初治AML中的疗效数据，该研究依据AML-CM评分(fēn)将患者分(fēn)為(wèi)A(可(kě)能(néng)获益于强化化疗)、B(强化化疗获益可(kě)能(néng)减低)、C(可(kě)能(néng)获益于临床经验或姑息治疗)三组。结果表明相较于安慰剂+aza，ABC三组患者使用(yòng)ven+aza后疗效显著，中位OS分(fēn)别38.8、14.2和10.2个月，中位缓解持续时间(DOR)分(fēn)别為(wèi)25.1、17.1和17.8个月。2021年ASH大会公布了一项IDH1抑制剂艾伏尼布联合aza对比安慰剂+aza在初诊伴IDH1突变AML患者中的III期临床试验结果。研究表明与安慰剂+aza组相比，艾伏尼布联合aza组的OS显著改善(24 vs 7.9个月，p=0.0005)。2022年Journal of Clinical Oncology杂志(zhì)发表了一项ven+克拉屈滨+LDAC交替aza的低强度方案在初诊AML老年患者中的试验结果，数据表明78%的患者(n=72)达到CR，其中ELN危险分(fēn)层為(wèi)高危和伴TP53突变的患者的复合CR率分(fēn)别為(wèi)90%和88%，治疗后MRD阴性的患者比例高达84%。2022年ASH大会更新(xīn)了该研究的随访数据，结果表明在ELN各危险分(fēn)层中，老年AML患者的生存情况较好，均未达到中位OS。对于多(duō)靶向药物(wù)联合方案的探索，2022年Blood Cancer Journal杂志(zhì)发表了一项低强度化疗+FLT3抑制剂+ven方案在伴FLT3突变老年/unfit AML患者中的试验结果。该研究表明，与低强度化疗+FLT3抑制剂组相比，低强度化疗+FLT3抑制剂+ven组的CR+Cri达到93%。王华锋教授总结道，对比传统治疗方案，靶向药物(wù)显著提升了unfit AML患者缓解率，并延長(cháng)了患者的总生存期(OS);基于靶向药物(wù)的疗效结果，2021中國(guó)AML诊疗指南建议老年/unfit患者首选维奈克拉联合去甲基化药物(wù)。

最后，王华锋教授分(fēn)享了浙江大學(xué)医學(xué)院附属第一医院的两例老年unfit AML病例，两例患者复发后，依据基因突变情况选择相应的靶向药物(wù)方案，最终都获得了较好的疗效。浙江大學(xué)医學(xué)院附属第一医院正在探索吉瑞替尼+去甲基化药物(wù)+维奈克拉在复发/难治性伴FLT3突变AML患者中的疗效，有(yǒu)望為(wèi)此类患者提供更好的治疗选择。

小(xiǎo)结

王华锋教授总结道，靶向药物(wù)改变了unfit AML的治疗格局，显著改善了此类患者的遠(yuǎn)期生存。尽管如此，unfit AML治疗领域仍有(yǒu)需要改善的地方，如unfit的评估體(tǐ)系、多(duō)靶点药物(wù)联合方案、患者继发耐药等。