妊娠期由于血容量增大，红细胞生成不足，易发生生理(lǐ)性贫血。妊娠贫血是公认的全球性健康问题，2016年全球妊娠贫血患病率為(wèi)38%，发展中國(guó)家近50%。

何為(wèi)妊娠期贫血?

世界卫生组织将妊娠期贫血定义為(wèi)孕期任意时段血红蛋白(Hb)<110g/L或红细胞压积(Hct)<33%。美國(guó)疾病控制和预防中心(CDC)将妊娠贫血定义為(wèi)孕早期和孕晚期Hb<110g/L或Hct<33%，孕中期Hb<105g/L或Hct<32%。

在全球范围内，妊娠贫血最常见的原因是铁缺乏(ID)，与铁从母體(tǐ)向胎儿转移有(yǒu)关，常因母體(tǐ)铁储备下降而加重。

妊娠期缺铁的影响

贫血是孕妇和胎儿死亡的重要危险因素。缺铁性贫血(IDA)与胎儿宫内发育迟缓、感染、早产、低出生體(tǐ)重和小(xiǎo)于胎龄儿发生率增加相关。母體(tǐ)缺铁影响脐血中铁浓度，胎儿铁缺乏影响海马體(tǐ)的发育，引起婴儿听觉识别记忆减弱。随着年龄增長(cháng)，缺铁母亲生育的孩子表现出學(xué)习和记忆障碍，可(kě)能(néng)持续到成年。

妊娠和分(fēn)娩时血液储备耗竭增加孕妇先兆子痫、胎盘早剥、心力衰竭风险，产后易发生乳汁不足综合征。

病例呈现

患者女，35岁，孕35周，因“妊娠早期开始出现乏力，劳力性呼吸困难，睡眠不安”到门诊就诊。有(yǒu)克罗恩病(末端回肠炎)、長(cháng)期月经过多(duō)史，既往因重度子痫前期早产。

脉搏109次/分(fēn)，血压145/96mmHg。全血细胞计数显示白细胞10.9×109/L;Hb88g/L;红细胞Hct 28.1%;平均红细胞體(tǐ)积(MCV) 71fL;血小(xiǎo)板270×109/L;红细胞分(fēn)布宽度17.1%。

患者一个月前测得Hb 85g/L;Hct 26.9%;MCV 76 fL，遵医嘱开始口服铁剂，后发生严重便秘。

妊娠期铁需求

妊娠期间胎儿+胎盘需铁供应300～350 mg，母體(tǐ)RBC总量增加需铁500 mg，产程和分(fēn)娩时丢失铁250 mg。对铁的需要量从孕早期0.8 mg/d逐渐增加到孕晚期7.5 mg/d。

然而日常饮食的铁平均吸收量仅為(wèi)1-5 mg/d。因此孕妇不能(néng)从日常摄食中满足对铁的需求，必须动用(yòng)储存铁，增加IDA风险。

美國(guó)CDC建议所有(yǒu)孕妇在首次产检开始补铁30 mg/d，WHO建议所有(yǒu)孕妇补铁60mg/d，而最新(xīn)的英國(guó)指南不建议在妊娠期间常规补铁，仅在高危人群中需经验性补充。

如何诊断妊娠期IDA?

通过实验室检查诊断妊娠期IDA较难，因為(wèi)母體(tǐ)的生理(lǐ)变化可(kě)能(néng)影响血清中反映铁状态标记物(wù)的水平。

1.Hb

由于血液稀释，母體(tǐ)Hb在妊娠期间逐渐下降，可(kě)能(néng)因缺铁性红细胞生成而加重，在妊娠24-32周时达到最低点。由于Hb水平存在相当大的差异，不能(néng)单独作為(wèi)评估铁状态的指标。

2.铁蛋白

铁蛋白反映全身铁储备。铁缺乏是引起铁蛋白严重下降的唯一病因。铁蛋白在妊娠期间逐渐下降，孕35-38周达到最低点，约為(wèi)15 -20 ng/ml。

铁蛋白是比血清铁、转铁蛋白饱和度和红细胞游离原卟啉更可(kě)靠的铁缺乏标志(zhì)物(wù)。将是否存在可(kě)染色的骨髓铁与血清铁蛋白水平相关性的研究表明，铁蛋白≤30 ng/ml诊断铁缺乏的敏感性為(wèi)92%，特异性為(wèi)98%。在无其他(tā)合并症的情况下，铁蛋白>100 ng/ml表明铁储备充足，发生缺铁性贫血的可(kě)能(néng)性低。

3.平均红细胞體(tǐ)积

MCV降低(<80 fL)对IDA高度敏感，但特异性差。红细胞生成刺激导致妊娠期间MCV生理(lǐ)性增加，抵消了铁缺乏时的小(xiǎo)红细胞症。不应用(yòng)于IDA的诊断。

4.铁、转铁蛋白和转铁蛋白饱和度

铁在血液循环中与转铁蛋白结合后被转运到各组织。

血清铁反映了巨噬细胞介导的铁再循环和饮食吸收的铁。血清铁存在昼夜变化，也受摄入膳食的影响。因此单次检查结果不可(kě)诊断铁缺乏，应在禁食过夜后抽血测定血清铁。

总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白是铁转运蛋白的测量指标，在铁缺乏时增加。炎症、慢性感染、恶性肿瘤、肝病、肾病综合征和营养不良可(kě)降低TIBC，即使无铁缺乏，妊娠也可(kě)引起TIBC升高。

血浆转铁蛋白饱和度(TSAT)是血浆铁/总转铁蛋白的比值，<15%表明铁供应不足、全身铁含量低(铁缺乏)或巨噬细胞铁吞噬(炎症性贫血)。

5.可(kě)溶性转铁蛋白受體(tǐ)

可(kě)溶性转铁蛋白受體(tǐ)(sTfR)是膜受體(tǐ)的截短片段。在铁缺乏时，转铁蛋白受體(tǐ)和sTfR合成增加。与TIBC和铁蛋白不同，sTfR浓度不受炎症的影响。对10项sTfR研究的荟萃分(fēn)析显示，该检测方法的敏感性為(wèi)86%，特异性為(wèi)75%。但该指标较少用(yòng)于缺铁性贫血的常规诊断。

缺血和贫血时的实验室检查指标变化特征

一般而言，Hb、转铁蛋白饱和度百分(fēn)比和血浆铁蛋白足以评估妊娠期铁状态，贫血和铁蛋白<15～30 ng/ml同时存在可(kě)诊断IDA。

回到病例中，该患者在妊娠35周时的其他(tā)实验室数据包括：血清铁24 mg/dl;TIBC 623 mg/dL;铁蛋白6ng/ml，确诊為(wèi)IDA。同时开始接受低分(fēn)子量右旋糖酐铁治疗。

补铁方式的选择

可(kě)通过口服或静脉补铁实现补铁，取决于贫血程度、孕周和有(yǒu)无影响胃肠道吸收铁的因素。

口服铁剂价格低廉，是缺铁性贫血的一線(xiàn)疗法。然而高达70%的患者会出现明显的胃肠道副作用(yòng)(恶心、便秘、腹泻、消化不良和口中有(yǒu)金属味)，影响治疗依从性。口服铁剂会加重妊娠期间由孕酮升高引起肠蠕动减弱及子宫增大压迫直肠导致的便秘。

口服铁剂的推荐剂量為(wèi)60～200 mg/d元素铁，通过每日1-3次给药实现。最常用(yòng)的铁制剂是硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁。

开始口服铁剂后2周，Hb增加1g或以上提示吸收充分(fēn)。应继续替代治疗，直至储备铁得到补充(一般2-3个月)，并在产后6周。

常用(yòng)口服铁剂的剂量

静脉补铁是麸质过敏、炎症性肠病、胃肠道吸收不良、胃旁路术后、妊娠剧吐和口服铁不耐患者的首选方法。与口服相比，孕期和产后实施胃肠外补铁有(yǒu)助于Hb快速上升，增加铁储备。该患者有(yǒu)克罗恩病、月经过多(duō)，很(hěn)可(kě)能(néng)妊娠前即有(yǒu)贮存铁不足。妊娠32周时应当启动静脉补铁。

根据欧洲药品管理(lǐ)局人用(yòng)药品委员会(CHMP)的建议，孕早期推荐口服铁剂治疗铁缺乏，第13周后可(kě)考虑启动静脉补铁。由于静脉补铁比口服补铁能(néng)更快地改善Hb，在妊娠后半期优先使用(yòng)此法。有(yǒu)研究报告与口服相比，静脉补铁的新(xīn)生儿日后活动能(néng)力和社会功能(néng)更好。

妊娠合并缺铁性贫血诊断和处理(lǐ)的建议流程

*达到正常Hb值后不应中断口服铁剂治疗，而是应继续补充铁储备(一般至少2-3个月，并直至产后6周)

所有(yǒu)上市的静脉铁剂均由球状铁-碳水化合物(wù)的复合物(wù)颗粒组成，下表罗列了静脉铁制剂和妊娠期间的给药方案。

静脉铁制剂的化學(xué)特点和给药方法

碳水化合物(wù)包绕在核心氢氧化铁凝胶周围，形成外壳，允许元素铁缓慢释放，剩余颗粒留于胶體(tǐ)混悬液中。目前批准使用(yòng)的静脉铁制剂在一般人群中的安全性与口服铁剂相当。所有(yǒu)静脉铁剂均可(kě)能(néng)发生过敏反应，表现為(wèi)恶心、低血压、心动过速、胸痛、呼吸困难和四肢水肿，大多(duō)发生在首次给药后24小(xiǎo)时内，多(duō)為(wèi)自限性，无需特殊处理(lǐ)。患者还可(kě)能(néng)在输注后几天内出现关节痛、肌痛和/或头痛，可(kě)用(yòng)非甾體(tǐ)抗炎药对症处理(lǐ)。