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原发性或特发性血小(xiǎo)板减少性紫癜(ITP)系临床常见出血性疾病,既往称之為(wèi)原发性或特发性血小(xiǎo)板减少性紫癜,尽管西医在常规糖皮质激素、免疫抑制剂、切脾疗法等基础上,尽管利妥昔单抗靶向疗法与血小(xiǎo)板生長(cháng)因子的临床应用(yòng),解决了部分(fēn)问题,但医生仍感此病易于反复,患者身心备受影响而降低了生活与生存质量,尤其一些疑难亚型,更是如此。
从脏腑辨证角度探讨,认為(wèi)肝脾与紫癜病证密切相关,逐渐摸索出调肝扶脾法施治的有(yǒu)效方药(基本药物(wù):柴胡、黄芩、白芍、商(shāng)陆、黄芪、甘草(cǎo)等),在此基础上,结合各疑难亚型特色,予以病证结合加减辨治,积累了一些经验,借此与同道研讨与商(shāng)榷。
1、切脾后难治性类型
原发性ITP内科(kē)保守治疗6个月及时以上无效者,西医疗法可(kě)以采取切脾治疗,尽管微创手术的广泛应用(yòng),仍然使得部分(fēn)病患不易接受,即便切脾治疗,也有(yǒu)三分(fēn)之一及其以上患者无效或复发,成為(wèi)严格意义上的难治性ITP亚型。
此类患者尽管不得已再次应用(yòng)糖皮质激素和/或联合免疫抑制剂等治疗,常呈无效,甚至难治态势,明显影响生活与生存质量;应用(yòng)进展疗法诸如美罗华与生長(cháng)因子,一是效果不好,二是费用(yòng)昂贵,使得病患陷入困惑与纠结之中,从而常常寻求中医帮扶调治。
筆(bǐ)者经过临床反复观察,此类患者倦怠乏力、纳食欠佳、动辄汗出等症候常显,且无脾状态易于感染,血小(xiǎo)板反复显著减低而极易出血,筆(bǐ)者经验:在调肝扶脾做為(wèi)基本治法,加大健脾益气药力,常用(yòng)黄芪,太子参,甚而人参,兼以白术、防风顾护卫外,白芍、桂枝调和营卫,兼以重用(yòng)仙鹤草(cǎo),除有(yǒu)收敛止血药功效外,秉承國(guó)医大师经验,體(tǐ)会该药具有(yǒu)良好补益之效。
2、抗核抗體(tǐ)阳性类型
ITP分(fēn)為(wèi)原发与继发,所谓原发者,不表达特异性自身免疫性相关抗體(tǐ),而继发风湿免疫性疾病者,具备确诊相关自身免疫性疾病抗體(tǐ):例如系统性红斑狼疮,常表达系列自身抗體(tǐ):抗核抗體(tǐ)(ANA)、抗DNA抗體(tǐ)等,干燥综合征,常表达抗SSA、SSB等抗體(tǐ),等等,同时伴随临床典型症状与體(tǐ)征,和/或结缔组织损害征象。
筆(bǐ)者在临床所见部分(fēn)患者,仅表达ANA阳性,依照标准归属原发ITP诊治,然而,依照筆(bǐ)者临证體(tǐ)会,结合相关文(wén)献,此类病患对于一線(xiàn)激素治疗不敏感,即便大剂量应用(yòng),效果也不好;筆(bǐ)者临证,施以调肝扶脾辨治基础上,介入藤类中药之类,诸如雷公藤(一般应用(yòng)雷公藤多(duō)甙片)、忍冬藤、首乌藤、鸡血藤等,辅以解毒、清热、益肾、活血等加减施治,此类药物(wù)辨治风湿免疫性疾病均有(yǒu)良效,此乃异曲同工之意;其次,侧重应用(yòng)或加味选用(yòng)其中具有(yǒu)免疫抑制效应的药味,诸如柴胡、黄芩、白芍、麻黄、补骨脂等之类,加减辨治常获增效之果。
3、肝炎病毒相关性类型
从本病发生角度分(fēn)析,病毒感染系常见诱因之一,尤其儿童患者;临床肝炎病毒所致ITP并不少见,因為(wèi)國(guó)内感染或携带肝炎病毒者不在少数,诸如乙型、丙型肝炎病毒等;此类病患临床效果欠佳,且治疗用(yòng)药比较困难与纠结,常规剂量糖皮质激素效果不好,大剂量地塞米松与各类免疫抑制剂受到一定程度限制,即便应用(yòng),效果常常不尽人意;筆(bǐ)者在临床之时,应用(yòng)调肝扶脾做為(wèi)基本方调治:调肝為(wèi)主,扶脾為(wèi)辅,常配伍解毒护肝类药味,例如大青叶,板蓝根,生甘草(cǎo)之类,取其清肝解毒之意,且甘草(cǎo)类药味兼顾护肝降酶与类激素样效应,必要时可(kě)以较大剂量应用(yòng);介于临床应用(yòng)干扰素治疗此类病患,较之单纯激素等一線(xiàn)药物(wù)效果较好,筆(bǐ)者应用(yòng)调肝扶脾,解毒护肝类药味之时,倾向于重用(yòng)或加减选用(yòng)具有(yǒu)诱发干扰素效应的药味,诸如黄芪、黄芩、芍药、蒲公英等。
4、激素依赖性类型
由于糖皮质激素是治疗本病首选与基本药物(wù),其中部分(fēn)有(yǒu)效病例中,需要依赖一定剂量并長(cháng)期服用(yòng),近年来逐渐受到學(xué)术界与临床医生的关注并给予重视,筆(bǐ)者指导研究生曾经进行了激素依赖类型的中医干预探讨,并开展了临床症候學(xué)流行病學(xué)研究,探讨出此类病患临床常见肝脾失调症候,临床此类病患不论儿童还是成人,不在少数,近年来,筆(bǐ)者致力于此类病患的中医、中医為(wèi)主中西结合辨治,體(tǐ)会调肝扶脾方药中,倾向于重在调肝,常施之于疏肝之柴胡类,清肝之黄芩类,柔肝之白芍类,滋肝之枸杞类,凉肝之丹皮类,等等,使肝气得舒、肝热得清、肝體(tǐ)得柔、肝阴得滋,以利回归“肝之藏血”功能(néng)而获效;从中药药理(lǐ)角度分(fēn)析,甘草(cǎo)类中药具有(yǒu)良好糖皮质激素效应,临床常常加减甘草(cǎo),剂量常用(yòng)至20~30g不等。
5、抗磷脂抗體(tǐ)阳性类型
少数女性病患,在出现血小(xiǎo)板减少性紫癜基础上,临床有(yǒu)或无反复流产等异常妊娠,有(yǒu)或无反复血栓,实验室检测呈抗磷脂抗體(tǐ)阳性,符合磷脂综合征或仅实验室抗磷脂抗體(tǐ)阳性,近年来这种血栓出血综合征之一的特殊表现形式的免疫性血小(xiǎo)板减少性紫癜时有(yǒu)发生而临床遇到,以血小(xiǎo)板明显减少而表现為(wèi)紫癜类出血症候的病人,常常寻求血液专科(kē)医生诊疗帮助,筆(bǐ)者既往诊疗过类似病例,體(tǐ)会到应用(yòng)调肝扶脾方药辨治,着重加味活血化瘀中药,常常凉血活血与活血止血药味联合,诸如牡丹皮,赤芍药等联合三七类药味等,依照血小(xiǎo)板计数高低水平实施调治,血小(xiǎo)板低于30×109/L,临床易于出血者,以凉血活血药味為(wèi)主加减,血小(xiǎo)板波动在(30~50)×109/L,临床出血不明显时,以活血止血药味為(wèi)主,加减具有(yǒu)抗血小(xiǎo)板聚集的药味例如水蛭等,如果高于50×109/L,需要按照相关指南配合阿司匹林类抗血小(xiǎo)板聚集的西药治疗。
如上所述几类非常见比较疑难亚型的ITP,除切脾后类型属于严格意义上并与國(guó)际接轨的难治类型之外,其他(tā)亚型也是國(guó)内多(duō)数难治性本病报道中常见类型,临床西药例如激素,免疫抑制剂等与中药基本辨治方药诸如健脾益气、清热凉血等治疗,效果不佳,筆(bǐ)者多(duō)年来致力于调和肝脾方药辨治本病,获得较好效果的基础上,针对临床所见这些效果不好的亚型,病证结合加减施治,获得增效效果,初步总结经验,借此學(xué)术会议与同道商(shāng)榷与研讨。
参考文(wén)献略。