原发性或特发性血小(xiǎo)板减少性紫癜(ITP)系临床常见出血性疾病，既往称之為(wèi)原发性或特发性血小(xiǎo)板减少性紫癜，尽管西医在常规糖皮质激素、免疫抑制剂、切脾疗法等基础上，尽管利妥昔单抗靶向疗法与血小(xiǎo)板生長(cháng)因子的临床应用(yòng)，解决了部分(fēn)问题，但医生仍感此病易于反复，患者身心备受影响而降低了生活与生存质量，尤其一些疑难亚型，更是如此。

从脏腑辨证角度探讨，认為(wèi)肝脾与紫癜病证密切相关，逐渐摸索出调肝扶脾法施治的有(yǒu)效方药(基本药物(wù)：柴胡、黄芩、白芍、商(shāng)陆、黄芪、甘草(cǎo)等)，在此基础上，结合各疑难亚型特色，予以病证结合加减辨治，积累了一些经验，借此与同道研讨与商(shāng)榷。

1、切脾后难治性类型

原发性ITP内科(kē)保守治疗6个月及时以上无效者，西医疗法可(kě)以采取切脾治疗，尽管微创手术的广泛应用(yòng)，仍然使得部分(fēn)病患不易接受，即便切脾治疗，也有(yǒu)三分(fēn)之一及其以上患者无效或复发，成為(wèi)严格意义上的难治性ITP亚型。

此类患者尽管不得已再次应用(yòng)糖皮质激素和/或联合免疫抑制剂等治疗，常呈无效，甚至难治态势，明显影响生活与生存质量;应用(yòng)进展疗法诸如美罗华与生長(cháng)因子，一是效果不好，二是费用(yòng)昂贵，使得病患陷入困惑与纠结之中，从而常常寻求中医帮扶调治。

筆(bǐ)者经过临床反复观察，此类患者倦怠乏力、纳食欠佳、动辄汗出等症候常显，且无脾状态易于感染，血小(xiǎo)板反复显著减低而极易出血，筆(bǐ)者经验：在调肝扶脾做為(wèi)基本治法，加大健脾益气药力，常用(yòng)黄芪，太子参，甚而人参，兼以白术、防风顾护卫外，白芍、桂枝调和营卫，兼以重用(yòng)仙鹤草(cǎo)，除有(yǒu)收敛止血药功效外，秉承國(guó)医大师经验，體(tǐ)会该药具有(yǒu)良好补益之效。

2、抗核抗體(tǐ)阳性类型

ITP分(fēn)為(wèi)原发与继发，所谓原发者，不表达特异性自身免疫性相关抗體(tǐ)，而继发风湿免疫性疾病者，具备确诊相关自身免疫性疾病抗體(tǐ)：例如系统性红斑狼疮，常表达系列自身抗體(tǐ)：抗核抗體(tǐ)(ANA)、抗DNA抗體(tǐ)等，干燥综合征，常表达抗SSA、SSB等抗體(tǐ)，等等，同时伴随临床典型症状与體(tǐ)征，和/或结缔组织损害征象。

筆(bǐ)者在临床所见部分(fēn)患者，仅表达ANA阳性，依照标准归属原发ITP诊治，然而，依照筆(bǐ)者临证體(tǐ)会，结合相关文(wén)献，此类病患对于一線(xiàn)激素治疗不敏感，即便大剂量应用(yòng)，效果也不好;筆(bǐ)者临证，施以调肝扶脾辨治基础上，介入藤类中药之类，诸如雷公藤(一般应用(yòng)雷公藤多(duō)甙片)、忍冬藤、首乌藤、鸡血藤等，辅以解毒、清热、益肾、活血等加减施治，此类药物(wù)辨治风湿免疫性疾病均有(yǒu)良效，此乃异曲同工之意;其次，侧重应用(yòng)或加味选用(yòng)其中具有(yǒu)免疫抑制效应的药味，诸如柴胡、黄芩、白芍、麻黄、补骨脂等之类，加减辨治常获增效之果。

3、肝炎病毒相关性类型

从本病发生角度分(fēn)析，病毒感染系常见诱因之一，尤其儿童患者;临床肝炎病毒所致ITP并不少见，因為(wèi)國(guó)内感染或携带肝炎病毒者不在少数，诸如乙型、丙型肝炎病毒等;此类病患临床效果欠佳，且治疗用(yòng)药比较困难与纠结，常规剂量糖皮质激素效果不好，大剂量地塞米松与各类免疫抑制剂受到一定程度限制，即便应用(yòng)，效果常常不尽人意;筆(bǐ)者在临床之时，应用(yòng)调肝扶脾做為(wèi)基本方调治：调肝為(wèi)主，扶脾為(wèi)辅，常配伍解毒护肝类药味，例如大青叶，板蓝根，生甘草(cǎo)之类，取其清肝解毒之意，且甘草(cǎo)类药味兼顾护肝降酶与类激素样效应，必要时可(kě)以较大剂量应用(yòng);介于临床应用(yòng)干扰素治疗此类病患，较之单纯激素等一線(xiàn)药物(wù)效果较好，筆(bǐ)者应用(yòng)调肝扶脾，解毒护肝类药味之时，倾向于重用(yòng)或加减选用(yòng)具有(yǒu)诱发干扰素效应的药味，诸如黄芪、黄芩、芍药、蒲公英等。

4、激素依赖性类型

由于糖皮质激素是治疗本病首选与基本药物(wù)，其中部分(fēn)有(yǒu)效病例中，需要依赖一定剂量并長(cháng)期服用(yòng)，近年来逐渐受到學(xué)术界与临床医生的关注并给予重视，筆(bǐ)者指导研究生曾经进行了激素依赖类型的中医干预探讨，并开展了临床症候學(xué)流行病學(xué)研究，探讨出此类病患临床常见肝脾失调症候，临床此类病患不论儿童还是成人，不在少数，近年来，筆(bǐ)者致力于此类病患的中医、中医為(wèi)主中西结合辨治，體(tǐ)会调肝扶脾方药中，倾向于重在调肝，常施之于疏肝之柴胡类，清肝之黄芩类，柔肝之白芍类，滋肝之枸杞类，凉肝之丹皮类，等等，使肝气得舒、肝热得清、肝體(tǐ)得柔、肝阴得滋，以利回归“肝之藏血”功能(néng)而获效;从中药药理(lǐ)角度分(fēn)析，甘草(cǎo)类中药具有(yǒu)良好糖皮质激素效应，临床常常加减甘草(cǎo)，剂量常用(yòng)至20～30g不等。

5、抗磷脂抗體(tǐ)阳性类型

少数女性病患，在出现血小(xiǎo)板减少性紫癜基础上，临床有(yǒu)或无反复流产等异常妊娠，有(yǒu)或无反复血栓，实验室检测呈抗磷脂抗體(tǐ)阳性，符合磷脂综合征或仅实验室抗磷脂抗體(tǐ)阳性，近年来这种血栓出血综合征之一的特殊表现形式的免疫性血小(xiǎo)板减少性紫癜时有(yǒu)发生而临床遇到，以血小(xiǎo)板明显减少而表现為(wèi)紫癜类出血症候的病人，常常寻求血液专科(kē)医生诊疗帮助，筆(bǐ)者既往诊疗过类似病例，體(tǐ)会到应用(yòng)调肝扶脾方药辨治，着重加味活血化瘀中药，常常凉血活血与活血止血药味联合，诸如牡丹皮，赤芍药等联合三七类药味等，依照血小(xiǎo)板计数高低水平实施调治，血小(xiǎo)板低于30×109/L，临床易于出血者，以凉血活血药味為(wèi)主加减，血小(xiǎo)板波动在(30～50)×109/L，临床出血不明显时，以活血止血药味為(wèi)主，加减具有(yǒu)抗血小(xiǎo)板聚集的药味例如水蛭等，如果高于50×109/L，需要按照相关指南配合阿司匹林类抗血小(xiǎo)板聚集的西药治疗。

如上所述几类非常见比较疑难亚型的ITP，除切脾后类型属于严格意义上并与國(guó)际接轨的难治类型之外，其他(tā)亚型也是國(guó)内多(duō)数难治性本病报道中常见类型，临床西药例如激素，免疫抑制剂等与中药基本辨治方药诸如健脾益气、清热凉血等治疗，效果不佳，筆(bǐ)者多(duō)年来致力于调和肝脾方药辨治本病，获得较好效果的基础上，针对临床所见这些效果不好的亚型，病证结合加减施治，获得增效效果，初步总结经验，借此學(xué)术会议与同道商(shāng)榷与研讨。

参考文(wén)献略。