多(duō)发性骨髓瘤是浆细胞的恶性肿瘤，可(kě)分(fēn)泌异常的免疫球蛋白完整片段或轻链，导致高粘滞血症，免疫低下合并感染，肾功能(néng)损害，骨质破坏，髓外浆细胞瘤压迫等多(duō)种并发症。本病好发于老年人，约占血液系统肿瘤 10%，目前该病的治疗主要是以联合硼替唑米，雷那度胺為(wèi)基础的新(xīn)药為(wèi)主，全身状况许可(kě)采用(yòng)自體(tǐ)造血干细胞移植，因该病多(duō)发于老人，且上述新(xīn)药价格昂贵，限制了硼替佐米、雷那度胺以及自體(tǐ)造血干细胞移植的使用(yòng)，即使是包括上述治疗的整體(tǐ)治疗方案仍有(yǒu)部分(fēn)病人存在耐药及复发，硼替佐米使用(yòng)中带来的神经系统及胃肠道副作用(yòng)给病人带来极大痛苦，有(yǒu)部分(fēn)病人因此无法顺利完成疗程，该病骨骼病变所致严重骨痛，腰椎肿块压迫所致的大便困难，甚至瘫痪，本病肾功能(néng)损害所致的蛋白尿，甚至尿毒症，免疫力低下反复感染严重影响患者生活质量，因此，在该病的临床治疗过程中还存在许多(duō)难以解决的困难，筆(bǐ)者在長(cháng)期的临床实践过程中，多(duō)采用(yòng)中西结合治疗，在西药规范化治疗的基础上加用(yòng)中药，在控制西药并发症，改善患者體(tǐ)质，保证化疗顺利进行，提高疗效方面取得较好的疗效，总结如下。

1、 把握肾亏瘀毒的病机关键。

本病临床表现為(wèi)骨痛，乏力，腰酸，头晕，腹胀等，临床表现复杂多(duō)变，根据本病临床表现.可(kě)归属于祖國(guó)医學(xué)“腰痛”、 “骨痹”、“骨蚀”、“虚劳”等范畴。本病病因责之于外感六淫、饮食劳倦、情志(zhì)所伤等所致脏腑亏损，肾精亏虚，脾失健运，痰浊内蕴，淤血内阻，变生痰毒瘀热，气血失和，脉络不畅，筋骨脉络失于濡养，发為(wèi)骨痹;脏腑内伤，气血亏虚，肾亏腰府失养，故腰痛;痰浊瘀毒内蕴可(kě)致发热。本病病机属本虚标实，肾精亏虚虚為(wèi)本、瘀血痰毒為(wèi)标。因此，本病虽临床症状变化多(duō)端，总属肾亏瘀毒。

二、治法用(yòng)药

本病中医治疗总以五脏虚实為(wèi)纲，分(fēn)清脏腑虚实，以补肾填精、化痰解毒，活血通络為(wèi)法，药用(yòng):熟地，山(shān)萸肉，黄精，补骨脂，菟丝子，太子参、黄芪、龟板，鳖甲，补肾填精，白 花(huā)蛇舌草(cǎo)、半枝莲，浙贝母、清热解毒化痰，水红花(huā)子、桃 仁、红花(huā)、全蝎、穿山(shān)甲活血通络，腰痛明显加炒杜仲、川牛膝、骨碎补、透骨草(cǎo)等，根据病情灵活选用(yòng)。

1辨证治疗 本病辩证首当辨别虚实，本虚在脏责之于脾肝肾、重在肾，实则责之于痰毒淤血。往往虚实夹杂，当分(fēn)清孰轻孰重。阴阳互根，肾虚的辨证中多(duō)以肾阴亏虚為(wèi)主，伴有(yǒu)阳虚，当宗阴中求阳原则，补阴同时佐温阳之品，肝肾同源，滋补肾阴当兼补肝阴。脾肾為(wèi)先后天之本，化痰多(duō)以健脾助运，补肾泄浊為(wèi)主，另外，解毒化痰药物(wù)多(duō)有(yǒu)一定毒性，不可(kě)久用(yòng)，以免伤正，并可(kě)适当佐以益气健脾扶正药物(wù)去其毒性。另可(kě)随证加减，两胁疼痛 者，当配合玄胡素，九香虫，制香附等理(lǐ)气止痛药，若面色萎黄、乏力可(kě)加白芍、女贞子、枸杞子等; 腹胀纳呆者可(kě)加苏梗，扁豆花(huā)，焦楂曲、炒谷麦芽等消食醒脾;合并咳嗽咯痰等反复不愈者加批把叶，鱼腥草(cǎo)、金荞麦等。本病致病因素中痰毒瘀热互為(wèi)因果，

从痰论治，注重抗癌解毒。恶性肿瘤较之其他(tā) 疾病病情凶险，常规辨治难以奏效。恶 性肿瘤之所以难治和临床表现多(duō)样是因為(wèi) “难病 多(duō)毒，怪病多(duō)痰”

瘀

2、分(fēn)阶段治疗，中西结合治疗，根据不同治疗阶段，分(fēn)清中西药治疗的侧重

本病病情复杂，往往需要综合评估病情，选择规范化的西药治疗，包括万珂，沙利度胺，雷那度胺以及联合化疗，条件许可(kě)予以自體(tǐ)造血干细胞移植，在化疗期间及化疗间隙期，中医药均可(kě)发挥重要作用(yòng)。

化疗期中药以扶正健脾和胃為(wèi)主减毒增效。促进骨髓造血恢复。患者此阶段多(duō)表现為(wèi)药毒所伤，乏力，神疲，纳呆，舌质淡，苔薄，辩证多(duō)属脾胃气虚，痰浊内蕴，以健脾和胃，化痰醒脾為(wèi)主，佐以化瘀和络，基本处方為(wèi):太子参、淮山(shān)药，炙黄芪、灵芝、绞股蓝、枸杞子 ，浙贝母、苏梗，扁豆花(huā)，生薏苡仁、 紫丹参、当归、半夏、穿山(shān)甲。

间歇期以解毒化瘀為(wèi)主，佐以扶正，患者化疗间歇期，正气逐渐恢复，此期间中药作用(yòng)加强消灭残存的肿瘤细胞，防止复发，以化痰解毒祛瘀為(wèi) 主，辅以益气补肾為(wèi)主，基本处方為(wèi): 狗舌草(cǎo)，白花(huā)蛇舌草(cǎo)、水红花(huā)子、冬凌草(cǎo)、鳖甲、全 蝎、桃仁、红花(huā)、三七、西洋参、白术，黄芪、麦门冬、天门冬、女贞子、旱莲草(cǎo)、炒杜仲、川牛膝。

4、中医药治疗多(duō)发性骨髓瘤并发症，多(duō)发性骨髓瘤往往有(yǒu)骨痛，肾功能(néng)损害等多(duō)种并发症，中医药在控制该病的并发症方面有(yǒu)效的改善了患者的生存质量。

骨髓瘤骨病是非常多(duō)见的并发症，多(duō)发性骨髓瘤骨骼病变有(yǒu)骨折，骨质疏松，患者多(duō)表现為(wèi)骨痛，腰膝酸软，病机属肾虚邪毒瘀阻，经络不通，脉络失养所致，治疗以补肾壮骨活血通络為(wèi)主。用(yòng)药原则:偏于肾阳虚者 选用(yòng)温肾补阳之品，如补骨脂、狗脊、杜仲、鹿角霜、 巴戟天;偏于肾阴虚者选用(yòng)滋阴泻热之品，如 生熟地、鳖甲、龟板、女贞子、旱莲草(cǎo)，石斛、地骨皮，白 薇等;两种类型均可(kě)加用(yòng)强筋壮骨之品，如川 断、千年健、桑寄生、五加皮、鹿含草(cǎo)。还可(kě)加用(yòng)化痰活血通 络之品，如胆南星、全蝎、血竭，僵蚕、穿山(shān)甲、地鳖虫、五灵脂、姜 黄、牛膝、骨碎补等。

肾功能(néng)损害，蛋白尿，本病常合并肾损害，治疗多(duō)以补肾泄浊為(wèi)主， 其病机為(wèi)脾肾亏虚、封藏失职所致，治以调补 脾肾、益气固摄。常用(yòng)药物(wù):人参、黄芪、肉 从蓉、紫河車(chē)、菟丝子、巴戟天、桑堪子、怀山(shān)药、山(shān)萸肉、枸杞子、莲子、金樱子、玉米须等。脾气健运，统摄有(yǒu) 权， ’肾气充沛，精关得固。若蛋白尿经久不消，可(kě)加用(yòng)三七、益母草(cǎo)、白及等。伴有(yǒu)血尿者， 可(kě)加白茅根、藕节、茜草(cǎo)、仙鹤草(cǎo)、苎麻根;伴尿素 氮、肌酐升高者可(kě)加車(chē)前草(cǎo)、萹蓄、泽兰大 黄、土茯苓、石韦、等

治疗硼替佐米所致的胃肠道副作用(yòng)，硼替佐米所致的胃肠道副作用(yòng)有(yǒu)以严重腹泻為(wèi)主，辩证多(duō)属脾气虚脾阳虚為(wèi)主，治疗以健脾温阳止泻為(wèi)主，另有(yǒu)以便秘，腹痛為(wèi)主，治疗以理(lǐ)气通腑為(wèi)主，并配合小(xiǎo)承气汤灌肠。治疗硼替佐米所致的末梢神经毒性，以理(lǐ)气通络祛风為(wèi)主。

硼替佐米治疗多(duō)发性骨髓瘤引起周围神经病变在临床中比较常 见，有(yǒu)研究报道发生率大约為(wèi) 42. 7%。根据临床表现多(duō)属“痹证”范畴。本病属本虚标实之证，本虚多(duō)為(wèi)气阴两虚，标实当责之于瘀。瘀血阻络， 脉络失养是其病机关键。因此，血瘀是本病的要点和病机所 在，故治疗上应以益气养阴、活血化瘀為(wèi)主。黄芪、生地和沙参益气养阴，红花(huā)活血化瘀;使以地 龙和路路通通络，共奏益气养阴、活血化瘀之功。

硼替佐米所致的继发麻痹性肠梗阻的病例并不少 见，患者表现為(wèi)严重腹胀，便秘，如不能(néng)有(yǒu)效的环境症状，治疗难以继续，硼替佐米因其在周围神经组织浓度较高，引起自主 神经受累，影响肠道平滑肌收缩或局部神经传导，导致 肠壁肌肉运动紊乱，肠蠕动减慢，，严重者发展至肠梗阻。本病单纯西医保守冶疗，收效甚微，肠梗阻属祖國(guó)医學(xué)“关格”、“肠结”与“腹胀”等 范畴。多(duō)因气滞痰凝湿阻食积热结等因素导致肠腑运化失司，基本病机為(wèi)不通则痛。《医學(xué)入门》记有(yǒu)“关格死 在旦夕，但治下焦可(kě)愈，大承气汤下之”。大承气汤的 立意在于阳明腑实证的腑气不通，治以通腑泻下為(wèi)主，但因本病多(duō)以虚為(wèi)本，多(duō)有(yǒu)脾肾亏虚，气血不足，单纯攻利难以取效，且正气愈亏。多(duō)以健脾理(lǐ)气导滞為(wèi)主，采用(yòng)小(xiǎo)承气汤為(wèi)主方，保留灌肠。药用(yòng): 厚朴 10 g，大黄( 后下) 20 g，枳实 10 g，炒莱菔 子 10 g，桃仁 10 g，当归 10 g等药物(wù)為(wèi)基本 方。辨证加味: 气血亏虚者，加入黄芪、川芎等; 阴虚 者，加用(yòng)麦冬、沙参等; 湿热明显者，加用(yòng)败酱草(cǎo)、黄芩、 黄连等; 久病血脉瘀阻者，加入莪术、三棱等以活血化 瘀。每日 1 剂，水煎取汁 300 mL，每次 150 mL 保留灌 肠 Q12 h，灌肠时间尽量保持 1 h 以上。每日1次，直至患者症状控制。

方剂中大黄清热通 便，厚朴宽中 下气，炒莱菔子消食降气，桃仁、当归活血祛瘀，甘草(cǎo)益 气补中、调和诸药。中药灌肠不被胃酸破坏， 不经肝脏代謝(xiè)，直接作用(yòng)于肠道细胞，具有(yǒu)吸收好、药 效发挥快之特点。 而现代药理(lǐ)研究表明: 大黄泻下有(yǒu)效成分(fēn)是蒽 苷，主要是番泻苷，能(néng)增加肠蠕动抑制肠内水分(fēn)吸收，促进排便。厚朴小(xiǎo)剂量对肠管有(yǒu)兴奋作用(yòng)。枳实可(kě)使 胃肠收缩节律增加。桃仁有(yǒu)改善肠道微循环促进炎症消除的作用(yòng)。动物(wù) 实验的结果表明，大承气汤有(yǒu)增强胃肠运动功能(néng)、改善 微循环和抗炎抑菌等作用(yòng)。现代医學(xué)研究证明: 大承气汤兴奋平滑肌，有(yǒu)利于肠道推进功能(néng)，减少炎症细胞因子的产生和释放，防治肠 源性内毒素血症和细菌易位;在西医常规治疗基础上，采用(yòng)小(xiǎo)承气 汤加减保留灌肠治疗多(duō)发性骨髓瘤患者麻痹性肠梗阻 疗效满意，能(néng)更快更明显地缓解梗阻症状，优于单纯西 医疗法，提高保守治疗的治愈率，且方法简单实用(yòng)，只有(yǒu)在 缓解梗阻情况的前提下，才有(yǒu)可(kě)能(néng)进一步化疗。